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皮勇 三甲
皮勇 主任医师
湖北省第三人民医院 心胸外科

腔内隔绝术治疗胸主动脉夹层动脉瘤79例的临床应用研究

腔内隔绝术治疗胸主动脉夹层动脉瘤79例的临床应用研究

皮勇  陈曹阳  李智英  陈健  邢昕 

(湖北省中山医院 武汉大学医学院附属中山医院 胸心血管外科,武汉430033湖北省第三人民医院心胸外科皮勇

 

摘要 目的 探讨腔内隔绝术治疗StanfordB型胸主动脉夹层动脉瘤的手术技巧、并发症防治原则及临床应用经验。方法 回顾性分析2007年9月至2011年10月间本文作者在中南五省采用腔内隔绝术治疗79例StanfordB型胸主动脉夹层动脉瘤的经验。目前市县各级医疗机构的术前CTA或MRA均能明确诊断StanfordB型胸主动脉夹层动脉瘤,63例表现为单一夹层裂口,16例表现为多裂口。手术方法为在局部麻醉下经股动脉植入覆膜支架封闭夹层裂口。结果 手术成功率98.7%,16例多夹层裂口者,10例使用2个覆膜支架,1例使用3个覆膜支架同时封闭不同部位夹层裂口,5例远端夹层裂口旷置。手术结束时残存血流量极小的I型内漏4例;1例术后近期死亡,其余病例术后无心、肺、肾功能衰竭及截瘫等严重并发症。术后随访1—36个月,1例术后26个月因交通事故死亡,1例于术后2个月再发StanfordA型胸主夹层瘤行手术治疗,其余病人未出现与支架植入相关的并发症。结论 腔内隔绝术治疗StanfordB型主动脉夹层动脉瘤已成为更多医生认知并掌握的方法,随访结果表明该技术安全、有效,不断提高操作技巧和选用适合的覆膜支架可以减少内漏及其它相关并发症。

 

关键词  主动脉夹层动脉瘤  腔内隔绝术  覆膜支架

 

Endovascular stent-grafts exclusion for Stanford B type aortic dissections: 79 cases report (PI Yong,CHEN Cao Yang,LI Zhi Ying,CHEN Jian,XING Xin. Department of Vascular and Cardiothoracic Surgery , Hubei province Zhongshan Hospital, Wuhan 430033 ,China)

Abstract: Objective To assess the operative indications, preoperative evaluation, technique essentials and clinical prospection of endovascular graft exclusion( EVGE) for Stanford B type aortic dissection. Methods  Retrospectively analyze EVGE for Stanford B type aortic dissection performed in 79 patients from September 2007 to October 2011 the author used at five provinces in South China. Preoperative computed tomography angiography (CTA) or magnetic resonance angiography (MRA) conform the diagnosis, 63 patients showed a single interlayer gap, 16 patients showed multiple cracks. Under local anesthesia through the femoral artery stent was implanted and closed aortic dissection gap. Results  Procedural success rate was 98.7%, 16 cases of multiple cracks were laminated, 10 cases with 2 stent, 1 patient with three different parts of the stent was also closed interlayer gap, 5 cases of distal dissection gap exclusion; the end of surgery minimal residual blood flow type I endoleak in 4 cases, one patient recently died, and the remaining patients without heart failure or lung failure or kidney failure or serious complications such as paraplegia. In 79 patients followed up for 1 to 36 months, 1 patient died due to traffic in 26 months, 1 patient after 2 months had recurrence of thoracic dissection( Stanford A) and cured by surgical operation, the remaining patients did not appear complications associated with stent implantation. Conclusions  EVGE for Stanford B type aortic dissection has become more medical knowledge and mastery of the methods, follow-up results show that the technique is safe and effective. Continuously improve the operating skills and the selection of appropriate stent to reduce leakage and other complications.

 

 

   随着微创及腔内血管修复治疗技术的发展,其治疗主动脉夹层动脉瘤具有独特的优势,已广泛得到学者们的肯定[1],更多的StanfordB型胸主动脉夹层动脉瘤病人在明确诊断后愿意接受治疗。胸主动脉夹层动脉瘤发病凶险,病死率高,转运风险大,更多病人在具有DSA的市县级医院治疗,笔者指导完成79例腔内隔绝术,取得了良好的临床效果。

 

1.资料与方法

1.1  临床资料

   79例中男56例,女23例;年龄41~83岁,平均年龄(59±1.6岁)。术前CTA或MRA明确诊断急性夹层68例,慢性夹层11例。瘤体直径5.8~9.2cm,平均6.9cm。近端破裂口距左锁骨下动脉开口0.5~8cm,夹层逆撕至颈总动脉9例。临床表现为不同程度的胸痛及后背部疼痛,均合并原发性高血压,6例伴有急性腹腔内脏供血障碍,2例合并大量胸腔积液及呼吸衰竭

1.2  手术方法

   手术在全麻(1例)或局麻下进行(78例)。根据术前CTA或MRI的评估,选择性经左肱动脉或股动脉穿刺植入6F猪尾导管,行主动脉弓、降主动脉及腹主动脉造影,全面的了解夹层病变部位、形态和累及的范围,仔细判断是否存在第二,第三等裂口,同时观察髂、股动脉通畅情况。测量未受累及的主动脉弓血管直径及裂口距左锁骨下动脉开口距离。选择直径大于夹层近端正常主动脉直径15%~20%覆膜支架。切开右或左侧股动脉,造影辨别主动脉真腔后送入覆膜支架至预定位置, 控制动脉收缩压在90~110mmHg,迅速释放覆膜血管内支架,封堵夹层原发裂口。原发裂口距左锁骨下动脉开口距离2.0cm以上者,支架覆膜部分紧靠于左锁骨下动脉开口外;原发裂口距左锁骨下动脉开口距离小于2.0 cm者,支架覆膜部分或全部封堵左锁骨下动脉开口,本组9例封堵了左锁骨下动脉开口。11例远端夹层裂口选用直形管状覆膜支架隔绝,均避免覆盖腹腔干动脉,肠系膜上动脉及肾动脉。本组41例选用Realy支架,21例选用Cook支架,7例选用Powerline支架,10例选用国产支架。术后再次造影观察支架安放情况,3例应用球囊扩张使覆膜支架更好地塑形。术后1月、6月、1年及间隔1年行CTA复查。

2.结果

本组79例腔内隔绝术成功率98.7%,1例因DSA机器故障延期而家属放弃手术。1例因DSA机器故障改在小C臂下完成;2例因造影高压枪故障改为手推造影剂下完成。全麻1例,术后死亡,CT诊断为大面积脑出血;局麻78例,1例术后26个月因交通事故死亡。术后造影:75例无内漏,4例见少量内漏,主要为近端内漏,表现为“冒烟”征,未予处理。降主动脉及腹主动脉真腔均明显扩大,远端主动脉及分支供血均有不同程度的改善。术后随访,1例1月后再发StanfordA型胸主夹层瘤,累及无名动脉,行外科手术治疗后好转;1例术后出现精神症状,1例术后第三天出现腰背部疼痛,下肢肌力下降为2级,1例肩背部疼痛两周,CT检查未见新的夹层出现,分析为支架植入后引起; 4例出现腹部胀气,均给予药物治疗后好转。全组腔内隔绝术后支架形态完好,无支架移位,扭曲。病人恢复良好,未发生截瘫、颅内出血及盗血症状。

3.讨论

3.1 腔内隔绝术后血管轴线与支架轴线是否重叠  主动脉有其形态上的特点,我们将每个病人的主动脉血管中线走形称为其轴线。主动脉夹层动脉瘤发生时,主动脉弓及降主动脉发生扭曲变形,血管轴线随之改变。覆膜支架在血管中展开后的纵向中心线称为其轴线。这两条轴线是否重叠是检验手术效果的标准。影响血管轴线改变的因素除了夹层动脉瘤的发生外,还有主动脉缩窄,主动脉弓成角等先天发育异常。覆膜支架在释放中因为操作技术及定位等原因,会出现仰角,移位,甚至通过裂口进入假腔,从而造成内漏,血流漩涡,移位,严重的会损伤血管内膜或隔膜,造成新的裂口。如何使两条轴线尽量重叠?首先尽量增加近端接口的长度和支撑力[2]。笔者的经验为增加支架的锚定区,裂口距左锁骨下动脉开口距离2.0cm以上者,支架覆膜部分紧靠于左锁骨下动脉开口外;距离小于2.0cm,裂口位于弓内侧及弓成角严重的,选用带裸支架的覆膜支架,并部分或全部封堵左锁骨下动脉开口。全部封堵左锁骨下动脉开口时,支架锚定区也尽量靠近颈总动脉,但避免覆盖颈总动脉。其次,选用整体编制,带侧梁的锥形支架,支架长度16~19cm,这种选择可以提高血管支架的顺应性,支撑强度,在保证两条轴线尽可能重叠的同时,有效减少内漏及远端支架对血管壁的损伤。

3.2 腔内隔绝术中左锁骨下动脉及腹腔干动脉能否遮蔽  一直以来,封堵左锁骨下动脉的争议较大。有人认为封堵左锁骨下动脉开口存在一定风险,必须先行旁路移植术[3]。我们在介入治疗前,先进行头臂动脉和脑动脉造影, 了解病人颅底Wiilis环完整性,确定左右椎动脉优势,对右优势型和均衡型椎动脉,则直接封堵左锁骨下动脉开口;如为左优势型椎动脉,我们亦封堵左锁骨下动脉开口,根据病人术中和术后症状,可行经左锁骨下动脉开窗或烟囱技术,也可行左锁骨下动脉旁路移植术。全组中无一例实施左锁骨下动脉旁路移植术,近期及远期均未出现颅内出血及盗血症状。对于距离腹腔干动脉小于1.0cm的裂口,有学者报道可以遮蔽腹腔干动脉,肝脾等脏器供血可在一周内由侧枝循环代偿,但必须保留肠系膜上动脉和肾动脉等重要血管[4]。值得注意的是,术后需要禁食一周,密切观察腹部情况,并给予肠外营养。

3.3腔内隔绝术近端多个裂口与远端裂口的处理  部分StanfordB型胸主动脉夹层动脉瘤在胸降主动脉有多个裂口,裂口之间距离不等。因胸主动脉周围结构原因,往往在覆膜支架遮住第一裂口后,其余裂口会成为夹层假腔的新的入口而导致严重后果。我们在支架的选择上,尽可能覆盖长支架(20cm),如果仍不能解决胸降主动脉其余裂口,则选择两个支架重叠释放,最长支架覆盖长度为30cm。两个支架重叠会带来截瘫的风险,脊髓供血的主要血管是脊髓前动脉, 通常起自于胸 7- 腰 2 平面, 最多见于胸 12- 腰 1平面, 其余的肋间动脉分支也可能参与脊髓供血。因此支架远端尽量不超过第6胸椎,避免覆盖3对以上肋间动脉或腰动脉,以降低截瘫发生率[5]。数个病例为尽可能隔绝所有胸降主动脉裂口,我们只保留了T12-L1平面肋间动脉甚至全部覆盖,术后没有发生截瘫,其原因可能是:支架未累及根最大动脉;夹层剥离已累及部分肋间动脉,侧支循环已建立或支架仅累及肋间动脉主干,其远端侧支循环易于建立。远端裂口不予封闭在多数情况下并不导致不良后果。根据我们的经验,距离肾动脉下1.5cm的远端裂口,仍建议尽量植入覆膜支架,而邻近腹腔干、肠系膜上动脉、肾动脉的裂口,不再植入覆膜支架,术后假腔血栓形成后可使远端裂口封闭。

3.4 腔内隔绝术特殊情况的处理  在临床中我们经常遇到一些特殊情况,例如DSA机器故障,高压枪故障,为了使手术顺利进行,可在小C臂下,手推造影剂等相对困难条件下完成。我们发现覆膜支架释放时存在弹性回缩,回缩幅度在0.5cm左右,甚至可能因为血流冲击使支架后坠而移位,这个现象在国产支架中多见,而选择有后释放功能的支架会更安全,在释放过程中可以不断调整纠正,从而避免血流的冲击和弹性回缩。围手术期的处理同样重要,术后尽早的将硝普钠更改为硝酸甘油控制血压,避免出现硝普钠引起的毒副作用;注意对腔内隔绝术后综合征的治疗,可以适当使用抗生素和小剂量肾上腺糖皮质激素;部分术后仍有肩背部疼痛的病人,可给予镇痛治疗;对于有急性腹腔内脏供血障碍病人,术后可适当禁食;合并大量胸腔积液及呼吸衰竭的病人,需呼吸机辅助,争取时间尽早行腔内隔绝术。

   近十年来,经过更多学者的探讨和研究,腔内隔绝术治疗StanfordB型胸主动脉夹层动脉瘤已经得到广泛认可,疗效肯定。在这一领域,还有更多的技术课题和难题有待解决,例如StanfordA型胸主动脉夹层动脉瘤能否完全过渡到腔内治疗,三分支覆膜支架腔内治疗的新问题等等。我们相信,随着腔内血管技术的发展和腔内治疗设备的不断更新,这些问题能很快得到解决。

 

参考文献 

1.Parodi JC,Palmaz JC,Barone HD.Transfemoral intrelu-minal graft implantation for abdominal aortic aneurysms.Ann Vasc Surg,1991,5(6):491

2.郭伟,盖鲁粤,刘小平,等.主动脉夹层腔内修复术178例术后早期疗效分析.中华外科杂志,2005,43:921

3.Pamler RS, KotsisT, Gorich J, et al·Complications after endovascular re-pair of type B aortic dissection·J Endovasc Ther, 2002, 9: 822-828·

4.景在平,包俊敏,周颖奇,等.腔内隔绝术治疗胸主动脉夹层动脉瘤.第二军医大学学报,1999, 20

5.Eggebrecht H, Schmermund A, Herold U,et al. Endovascular stent-graft placement for acute and contained rupture of the descending thoracic aorta. Catheter Cardiovasc Interv. 2005, 6:474

 

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