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如何合理治疗肝癌

北大人民医院 肝病研究所
2009-06-01 1782人已读
北大人民医院

如何合理治疗肝癌

癌,对我们是个不祥的字眼,可以说人人谈“癌”色变。在医学上,肝癌被称为“癌中之王”。肝癌真的就那么可怕吗?是的,肝癌在人们毫无知觉时悄悄恶变形成,被发现时往往已达晚期。肝癌,像恶魔一样侵蚀着人们的肉体,折磨着人们的灵魂。但是,经过医务人员的不懈努力,部分肝癌还是完全可以治疗的,并不像人们想象中的洪水猛兽那样可怕。治疗的关键是根据肝癌的生物特征来制定行之有效的治疗方案。肝癌的致病诱因是多元性的,癌细胞能在肝内多个部位同时生长,生长速度是不均衡的。肝癌的又一特征是临床症状不典型,具有多样性,这就给早期诊断带来不便。因此,肝癌一旦被发现,多属于中晚期,这样治疗起来就相当麻烦了。肝癌的治疗方法目前有:

● 手术切除(包括肝移植

● 介入治疗

● 内科保守治疗

● 基因治疗

● 免疫治疗

● 中医药等其他疗法。

但总的说来,目前比较统一的观点是能手术切除者,尽量采用手术切除后介入化疗的方法,不能手术治疗的则首选介入治疗。肝癌发病隐匿,恶性程度高,确诊时多已是中晚期,又多合并有肝硬化,因此总体治愈率低。目前,肝癌首选治疗方法仍是手术切除, 随着医疗技术的发展和新医疗手术器械的应用,肝脏外科有了飞速发展,但由于其特殊的病理特点,其总体疗效并不理想,能手术切除者仅占10%~15%。对不能手术切除的肝癌应用多种方法综合治疗是公认的观点,也是外科界共同努力的方向。近年来, 以外科治疗与各种非手术治疗方法优化组合的综合治疗日益发展, 成为进一步提高肝癌疗效的新途径。肝癌的非手术治疗包括介入治疗、放疗、射频治疗、生物治疗等,肝癌的介入治疗已获得令人鼓舞的疗效,逐渐成为非手术治疗中最有效、 且最成熟的一种治疗方法。肝癌的介入治疗是指在影像学方法引导下的非手术治疗,主要包括放射介入治疗和超声介入治疗2种,前者是指X线电视监视下经皮穿刺肝动脉插管化学治疗或栓塞化学治疗,后者则是指超声引导下经皮穿刺癌肿内局部治疗,包括癌肿内注射与间质毁损等。一. 肝癌的放射介入治疗即在X光的引导下,通过股动脉将导管插到肝动脉,甚至更细的肝脏小动脉,将抗癌药物注射到肝癌的肿块内,直接对肝癌细胞起杀灭作用,同时可以注入一些栓塞剂,阻断供应肝癌的动脉血流,使肝癌细胞缺血坏死,从而达到类似手术切除的目的。自1976年经肝动脉化疗栓塞 (TACE) 治疗肝脏恶性肿瘤在全球范围内开展起来,并得到了不断发展。 1.1常用的肝癌介入治疗方法及原理TACE和经动脉灌注化疗(TAI)是目前肝癌介入治疗的主要方法,其理论基础是正常肝脏接受肝动脉和门静脉双重血液供应,肝动脉供血占25%,门静脉供血占75%,而血、氧供应各占50%,肝癌血供95%~99%来自肝动脉。栓塞肝动脉后, 肝癌血供量减少90%,而正常肝实质血流量仅减少30%~40%,因此如果向肝动脉内注入栓塞剂则可引起癌组织缺血坏死,而对正常肝组织影响甚微,但若同时输注化疗药,则其在肝癌组织内浓度可较正常组织内高5~20 倍。抗癌药物主要停留在肝癌组织内,较少分布到全身其它组织,药物的使用总量又相对较小,因此抗癌药物对全身的影响也较小,也就是说很少产生明显的化疗副作用。TACE使肿瘤组织内的药物浓度升高,栓塞肝动脉使血流减慢,延长药物和癌细胞接触时间,癌细胞的缺血使药物更容易吸收进入癌细胞内。TACE是通过栓塞肿瘤的供血动脉达到使肿瘤缺血坏死,同时抗肿瘤药物可在肿瘤局部缓慢释放起到化疗作用,是手术不能切除的中晚期肝癌的首选治疗方法。对于手术可以切除的小肝癌也是首选方法之一,特别是随着微导管的应用,超选择性节段性肝动脉栓塞可达到动脉与门脉双重栓塞的作用,使部分肝癌治愈。TACE的缺点是大多数肿瘤不能完全坏死,需多次治疗,其原因目前认为与多支动脉供血、栓塞不完全及术后侧支循环形成等因素有关。此外TACE不可避免会对正常的肝实质带来损害,加重肝功能损伤,促进肝硬化,影响患者的生活质量及生存期。TAI主要用于不能行栓塞治疗的患者,经介入途径皮下植入化疗泵适合于需多次插管化疗患者。 1.2肝癌介入治疗的疗效及影响因素肝癌TACE治疗的主要目的是缩小肿瘤、延长生存期。肝动脉插管栓塞化疗主要适用于以右叶为主的多发病灶及术后复发病例。经介入治疗后肿瘤明显缩小的肝癌应争取行二期手术切除,使患者获得根治的机会,且二期切除的远期疗效优于一期姑息性切除。肝癌根治性切除术后采用积极的辅助治疗以预防复发是提高肝癌疗效的重要手段,肝动脉插管栓塞化疗可以清除肝内残存的癌细胞,降低术后复发率。对于姑息性切除术后残癌或根治性切除术后复发的病例行肝动脉插管栓塞化疗予以全量化学治疗,并根据肿瘤的大小和数目予以足量碘油栓塞,必要时加用明胶海绵栓塞,可明显提高患者生存质量,减轻痛苦和延长生命。肝癌介入治疗各家报道差异较大,为提高肝癌介入疗效,需对其影响因素进行深入探讨。二. 肝癌的超声介入治疗目前超声引导下介入性治疗肝癌作为一种局部原位杀灭肿瘤的方法有了较大进展,已成为临床非手术治疗领域中不可缺少的新技术,根据其方式不同可分为局部液体制剂注射和局部间质热疗或冷冻治疗。 2.1PEIPEI的原理是利用高浓度酒精迅速使细胞膜脱水和蛋白质变性而发生凝固坏死,随后引起纤维化和小血管栓塞,导致肿瘤细胞死亡。在超声波引导下,将穿刺针直接刺入肿瘤内注入无水酒精,酒精向四周浸润, 浸润区域内的癌细胞坏死。目前PEI正逐渐成为小肝癌的首选治疗方法,由于这一方法简单易行,故已有大的临床应用报道。无水酒精瘤内注射治疗肝癌特别是小肝癌效果肯定,对中晚期肝癌同样不失为一种延长生存时间的有效方法,但是如何更彻底地杀死肿瘤,尤其是较大肿瘤边界残存癌细胞以及如何在治疗原发性肿块的同时,控制肿瘤的复发等问题还有待进一步探索。目前临床经常使用的注射剂除无水乙醇外,还包括乙酸、热盐水、化疗药物、鱼肝油酸钠乙醇溶液、放射性核素、生物制剂等。 2.2射频治疗经皮射频电凝治疗是工作状态下电极的非绝缘部分流 29 健康生活不 受“ 肝”扰出的交流电进入组织,造成离子振荡而摩擦产热,利用高温来凝固破坏肿瘤组织。对于直径≤2cm的肝癌结节,一次可以完成肿瘤灭活,RF的疗效与PEIT手术相当。影响射频凝固范围的因素包括裸露针尖的温度、作用时间、针的直径和裸露长度,但最重要的因素为针尖温度大于100℃时,产生碳化和局部气化导致电阻增加,限制了其凝固效果。为了增大凝固范围,近几年出现了许多技术上的改进,如RF前在预定的治疗部位注入生理盐水、多根电极(2~10根)同时置入瘤体内以及通过改进的18G外套针持续向针尖部灌注冰盐水(2~5℃)以降低中心区温度、减少碳化等,以上方法的改进取得了一定的临床疗效。然而至今对于RF的多针电极下热场缺乏具体研究,在三维上可能出现漏空现象,造成凝固不完全;此外热效率较微波差,治疗至少需半小时以上,费时而且设备昂贵,其确切的远期临床疗效及和其他治疗方法比较的优劣仍需大量的临床研究。超声引导肝癌介入性治疗具有操作简单、损伤小、安全方便、费用低廉等优点,尤其对不愿手术或失去手术机会的中晚期肝癌患者,提供了广阔的治疗空间,随着各项理论和技术的不断完善,必将在临床发挥更大的作用。综上所述,介入治疗已成为肝癌的重要综合治疗措施之一,是肝癌外科治疗的有效补充。多种方法综合或序贯治疗肝癌已成为人们关注的热点,为肝癌总体预后的改善带来希望。但多种方法的联合应用对正常肝组织的损伤及不同治疗方法之间的相互影响知之甚少,如何有机结合不同治疗方法,发挥不同方法的协同作用,在机体耐受范围内最大程度杀灭癌细胞,以进一步提高肝癌的治疗效果,是今后努力的方向。

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