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全膝关节置换外科手册(2)

张克 主任医师 北医三院 骨关节外科
2009-06-28 2179人已读
张克 主任医师
北医三院

第二节 膝关节置换术的适应证与禁忌证

膝关节置换术根据以人工假体置换不同的病变关节部位可分为单髁置换、全膝关节置换(可包括或不包括髌骨置换)、股骨髁或胫骨髁大块切除后的带干的特制假体置换。单髁置换术多用于重度的单腔室关节病变而另一侧关节间隙及髌股关节基本正常的病例。其目的是尽可能地保留正常的关节结构,减少手术创伤,以期获得更好的功能恢复,并为今后的全关节置换留有余地。但单髁置换的技术要求较全关节置换术更高,且文献报告的远期疗效的优劣差距较大。带干的膝关节假体主要应用于肿瘤的瘤段切除后的关节功能重建和严重骨缺损的膝关节翻修,由于个体差异的因素,此类假体往往需要特殊定制。在膝关节置换外科中,全膝关节置换术是最典型和最基本的手术,其原理同样适用于其他类型的假体置换手术。因此,该手册将以全膝关节置换(TKA/TKR)为主要描述对象。北京大学第三医院骨关节外科张克

膝关节置换术的目标是解除关节疼痛、改善关节功能、纠正关节畸形和获得长期稳定。主要适应证包括:

1.退变性膝关节骨关节炎(OA):老年性膝关节OA占全膝置换术的最大比例。对于站立位x片膝关节间隙已明显狭窄和/或伴有膝关节内/外翻/屈曲挛缩畸形,其症状已明显影响关节活动和生活能力的病例,经保守治疗不能改善症状者,可考虑施行全膝关节置换术。对单腔室OA可考虑进行单髁置换术。经胫骨高位截骨术后仍不能改善症状的单腔室 OA也可施行全膝关节置换术。

2.类风湿性关节炎(RA)和强直性脊柱炎(AS)的膝关节晚期病变:RA或AS常可累及双侧膝,关节。对出现关节畸形的晚期病例,在关节融合之前,可有明显的关节疼痛症状。由于患者的平均年龄较OA病人轻,选择全膝关节置换可以避免关节的强直性融合,明显地改善关节功能,提高患者的生存质量。但由于RA/AS患者的关节周围结构的挛缩以及多关节的病变,对此类患者的疗效期望值不应过高。

3.其他非感染关节炎引起的膝关节病损并伴有疼痛和功能障碍。如大骨节病、血友病性关节炎等。

4.创伤性骨关节炎:严重涉及关节面的创伤后的骨关节炎,如粉碎性平台骨折后关节面未能修复而严重影响功能的病例以及因半月板损伤或切除后导致的继发性骨关节炎等。

5.大面积的膝关节骨软骨坏死或其它病变不能通过常规手术方法修复的病例。

6.感染性关节炎后遗的关节破坏,在确认无活动性感染的情况下,可作为TKA的相对适应证。

7.涉及膝关节面的肿瘤切除后无法获得良好的关节功能重建的病例。此类病例可能需要特殊定制的假体。

总之,全膝关节置换术的适应证是广泛的,但并不意味着可以滥用这一术式。尽管全膝关节置换术可以获得较为理想的功能恢复效果,但由于全膝关节假体在机械磨损及多次翻修等方面的问题并未彻底解决,因此,严格地掌握手术适应证和考虑接受TKA患者的年龄依然是十分重要的。但由于翻修手术在假体设计和技术上的可行性,年龄不再是选择全膝关节置换术的绝对指征,但对年轻患者的全膝手术仍应考虑到二次手术的条件。

    手术禁忌症

1.膝关节周围或全身存在活动性感染病灶应为手术的绝对禁忌症。

2.膝关节肌肉瘫痪或神经性关节病变包括肌性膝反张等。

3.全身情况差或伴有未纠正的糖尿病应在正规的内科治疗使疾病得到控制后方可考虑手术。

4.其他可预见的导致手术危险和术后功能不良的病理情况。应在纠正这些因素以后才能考虑手术。

5.对无痛且长期功能位融合的病例不应作为人工关节的适应证。

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张克 主任医师

北医三院 骨关节外科

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