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全膝关节置换外科手册(4)

张克 主任医师 北医三院 骨关节外科
2009-06-28 2502人已读
张克 主任医师
北医三院

第四节 膝关节置换的术前准备

一、理论与技术准备

膝关节置换是一项需要理论基础和技术经验的专业工作。只有经过充分的理论和技术准备才可能获得满意的临床结果。对初次开展全膝关节置换手术的医生而言,单纯参观一例TKA手术不可能了解到这一手术的全部内涵。我们建议初学者应该阅读并理解有关膝关节置换的著作、接受正规的膝关节置换训练班的培训、在模型上操作以熟悉工具的使用、并在有经验的医生指导下开展膝关节置换手术。北京大学第三医院骨关节外科张克

二、术前准备

病例选择

严格掌握适应证与禁忌症。

全身检查

包括一般的常规术前检查,特别要注意糖尿病、下肢深静脉状况、及有无全身感染情况。

膝关节检查

一般检查:通过视(望)、触、动、量等常规手段对膝关节的外形、肿胀或关节积液、皮温、肌肉萎缩、触压痛、股四头肌与腘绳肌肌力、关节活动度及肢体对线(膝关节内、外翻)等作出初步评价。

膝关节的测量检查:测量在对膝关节的评价方面具有非常重要的意义。对从事关节外科的医生而言,一根软尺及一把骨科专用角度尺就象内科医生的听诊器一样重要。膝关节的测量应包括肢体对线、Q角、关节活动度(Range of Motion,ROM)、髌上10cm(最好包括经关节线及髌下10cm的)关节周径、髌骨位置与内外侧活动度等多参数的双膝对照测量,左、右膝关节的测量值的差异往往是有意义的。

韧带稳定性检查:Lachman试验和抽屉试验是检查交叉韧带功能的最重要检查,利用KT-1000或KT-2000等专用测量工具还可以精确地测出关节的松动情况,对于评价交叉韧带的功能是十分有意义的。侧方加压试验则是检查侧副韧带功能的主要手段。通过上述检查,应能够作出膝关节稳定性的判断,提出膝关节不稳的类型,井对韧带的穗定功能作出合乎逻辑的推理。

膝关节的x线检查:膝关节的常规x线检查在对膝关节置换术前评价中具有特别重要的意义。最有意义的标准X片应该是包括站立位的下肢全长的前后位片,也可通过拼接法获得全长片,以及膝关节的侧位及30/45度的髌骨轴位片,这些x片不仅可获得一般性的诊断资料,而且对肢体对线、关节间隙、髌一股相称性(髌骨外位、髌骨倾斜等)的测量有着重要意义。

为排除某些不适合施行TKA手术的疾病,关节穿刺以及关节液的常规和细菌学检查、CT、MRI、同位素骨扫描等都有一定的参考价值。此外,膝关节镜检查虽然井非是膝关节置换术前的必要检查手段关节镜检查是评价膝关节病变情况最有价值的方法之一。

实验室检查

除常规实验室检查外血沉和c反应蛋白检查对排除感染性关节炎和为术后随访提供参照具有重要意义。

术前评价

采用通用的膝关节评分体系对患者术前状况作出客观和量化的评价,以了解患者的术前状况和为术后随访提供资料。

准备假体

根据患者的关节病变情况、年龄及术者的操作经验选择合适的可获得的膝关节假体。各人工关节供应商都提供相应的透明模板,以在术前估计所使用的假体型号,根据测量的结果,至少准备相邻的3组型号的假体以供术中选择,尤其是要准备足够的不同厚度的胫骨垫以适应术中需要。对有较大的骨缺损的病例,还要准备垫片或植骨的内固定材料。术前熟悉假体的安装程序和专用手术器械对保证手术的顾利进行也是非常重要的。

受术者的术前指导

对受术者的术前谈话与指导是使患者消除心理恐惧、配合手术和术后康复的重要环节。指导患者术前的股四头肌肌力训练及ROM训练方法:停用某些可能对手术有影响的药物。治疗诸如足癣等容易导致感染的疾病。

麻醉:根据患者情况可选择全麻、硬膜外阻滞、腰麻。原则是能够获得足够的肌肉松弛并能够允许使用止血带。

术前抗生素应用:预防手术感染在TKA手术中具有重要的意义。在麻醉诱导期静脉途径使用抗生素是预防性使用抗生素的最佳时间。对双侧同时进行TKA手术的病例,应在第2侧手术开始前追加一次抗生素。一般可使用2代头孢霉素作为预防用药。

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张克 主任医师

北医三院 骨关节外科

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