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陈智勤 三甲
陈智勤 副主任医师
上海市第一妇婴保健院 辅助生殖医学科

神经性厌食症

 

 

神经性厌食是一种自己有意造成和维持的,以节食造成食欲减退,体重减轻,甚至厌食为特征的进食障碍,常引起营养不良,代谢和内分泌障碍及躯体功能紊乱。神经厌食症最基本的症状是厌食,食欲极度缺乏,身体消瘦。这种症状的产生主要与心理因素有关,并不是消化系统器质性疾病引起的。此病的发病年龄为10—30岁,多数为15~23岁。女性患者高于男性约为10—20倍。这种病在全世界范围内的患病率有些差异,以欧美等西方国家报道的患病率最高。在各种不同年龄及人群中患病率也不相同,如英国报道在高中女生中患病率为1/250,在15—35岁人群中患病率则在1%。 我国近年来该病的发病率呈现明显上升的趋势,尤其在经济文化发展较快的地区,主要是城市,患病人数明显增加,如十年前就诊病人中约1—2%,近年来约5—6%。,这些病人多处于较为严重的状态,病程最短则半年,长则5年以上,表明仍有大量的病人没有来就诊。神经性厌食症的发病率因为社会风气和生活方式变化而出现大幅增减。急性精神创伤或心情持续抑郁,都可能在一定条件下导致此病。 近年来,因盲目减肥,过度节食而导致的少女神经性厌食症患者正逐渐增多,有关数据也显示该病发病率比去年同期增加了3倍。上海市第一妇婴保健院辅助生殖医学科陈智勤

 

神经性厌食症的病因至今不明确。大多数的专家认为,该病的发生是多种因素作用的结果。可能某个因素过于强烈而引起发病,也可能是几个因素相互作用下起病。有关的因素,可分为以下几个方面。

(1)社会心理因素   

l)对青春期性发育的恐惧:13岁以后,正是性的生理及性的心理发展最快的阶段。对于性心理发育尚不成熟的女孩,对自身的第二性征发育和日益丰腴的体形缺乏足够的心理准备,容易产生恐惧不安,羞怯感,有强烈的愿望要使自己的体形保持或恢复到发育前的“苗条”。在英国,曾对女学生进行调查,有60—70%的女中学生想减体重,在女大学生中为75%,这个比率远远高于小学生及30岁以后的人群。而这一阶段恰恰是该病发生的高峰年龄。

2)社会文化因素:社会的压力可严重地影响个人的观念及行为是毋庸置疑的。理想体形是受社会文化因素左右的。在较不发达的时代(贫穷状态),丰满、肥胖是作为富有的标志,被人羡慕;而现代社会中以身材苗条作为有能力、高雅、有吸引力的标志,使体重偏低受到人们的青睐。近30年来,神经性厌食症患病率呈明显的逐步上升趋势,尤其在某些职业中,如芭蕾舞演员、时装模特中,该症的患病率是普通人群(同龄)的3—4倍,表明该病的发生与社会文化因素有一定的关系。

3)其他社会学因素:在多数对神经性厌食症的患病率调查中发现,本患者多来自于社会地位偏高或经济较富裕的家庭;城市人群的患病率高于农村人群;在城市中,私立学校的女生患病率高于普通学校。而且,这些特点与英、美、日的研究报道较一致。

(2)个体的易感素质

1)人格的特点:这类患者常常有争强好胜、做事尽善尽美、喜欢追求表扬、自我中心、神经质;而另一方面又常表现出不成熟、不稳定、多疑敏感,对家庭过分依赖,内向,害羞等。另外,近年来的研究注意到,这类患者的智商一般偏高。   2)遗传因素:有些家族史的调查研究中发现,神经性厌食症的家族中,本病的患病率高于其他人群数倍,尤其在姐妹兄弟及父母亲同病率较高。这表明,尽管不是遗传性疾病,但本病的发生可能与某些遗传素质有一定的关系。另外,本病患者家庭中患躁狂抑郁性精神病及各类神经症者也高于一般人群,这些资料也支持遗传素质在发病中起作用的学说。

3)特异的易感素质:有些研究者认为体重过度降低在发、病中有着重要作用。当体重下降到一定程度,激发了体内隐藏的神经性厌食症的特异病理机制,而使病人处于这样一种状态:失去控制自我的能力,对自己的思维和行为缺乏正确的分析及判断力,沉浸于病态的体验之中,因此一个人从正常的减肥,发展到疾病状态。然而这种理论还没有得到充足的证据。

(3)下丘脑的功能异常:下丘脑位于大脑皮层下,是负责情绪调节、控制进食及内分泌调节的中枢所在地。是大脑中很重要的部分之一。神经性厌食症患者存在明显的下丘脑功能异常的表现,如月经紊乱或闭经;血液中甲状腺素水平低;食欲及进食量的异常,情绪低或烦躁等。多年来对这些广泛的下丘脑功能异常进行研究的结果表明,可能是调节下丘脑功能活动的某些环节存在异常,如去甲肾上腺素有兴奋进食中枢,促进碳水化合物(粮食)摄入的作用,并参与促性腺激素(使月经来潮)的分泌等。有些研究发现本症患者脑脊液中去甲肾上腺素水平低;再如五羟色胺具有兴奋饱食中枢的作用,使进食终止。也有研究发现患者脑脊液中五羟色胺有改变。但目前为止,这方面的研究尚无一致的肯定性结论。

 

其主要临床表现为:开始时具有因怕肥胖而有意节食的心理和行为,继而出现没有限度地限制饮食,体重下降迅速,消瘦的象恶病质仍不肯增加食量,甚至无限制地瘦到脱形及致死的程度仍觉太胖。拒绝维持体重在其年龄和身高相当的最低限度,以致有些患者骨瘦如柴无力起床,有的人就活活饿死,有的利用运动、呕吐、导泻等手段减轻体重,有时出现暴食、食后剧吐,体重减轻25%以上。常因低血糖出现恶心、头晕、乏力,有时晕厥。出现皮肤干燥、苍白、弹性差、皮下脂肪菲薄,因低蛋白血症出现皮肤水肿等极度营养不良表现。伴有严重的内分泌功能紊乱,女性闭经,男性性欲减退阳痿。如果发生在青春期前,青春期发育放慢,甚至停滞,乳房发育不良、男性第二性征不发育,生殖器呈幼稚状态。该类患者常有情绪不稳、焦虑、失眠、强迫观念,有的还会引发继发性抑郁病态心理,严重者可有自杀观念及行为。不容忽视的是,许多少女对神经性厌食症普遍缺乏认识,盲目追求瘦身而刻意节食的少女已不同程度地患上神经性厌食症以及营养不良性肌肉萎缩。

 

患者的内分泌改变包括青春期前或青春期早期即有促黄体生成激素分泌,甲状腺素和三碘甲状腺氨酸水平下降,皮质醇分泌增加.事实上,严重营养不良的患者其所有的重要器官系统都可出现功能失调,但最危险的还是心脏功能障碍,水电解质紊乱.可有心肌萎缩,房室缩小和心输出量减少.也可出现脱水,代谢性碱中毒和低血钾;患者自行引吐及使用轻泻剂或利尿剂更加重了上述症状.猝死大多是由室性心动过速所致.有些患者QT间期延长(即使在心率校正的时候),再合并电解质紊乱带来的风险,可使患者易发生心动过速。

 

神经性厌食症的主要危害是:由于严重的营养不良造成机体功能的下降,严重贫血、恶液质、心率慢、易感染,因而威胁生命。在低于标准体重65%以下时,病人的死亡率高达10—15%。由于青少年正处于生理发育期,本病使他们的身心发育受到严重影响,并且影响性的成熟发育,使日后病人的性心理造成一定影响,也带来社会适应能力的下降。故应予重视,及早进行治疗。

 

神经性厌食症的预后研究提示,在发病约5年后,70-75%的病人恢复;而病程长于5年者预后不佳;病程4-8年的病人死亡率达5-8%,这包括由于营养不良衰竭、感染造成死亡,也包括自杀。

 


   神经厌食症的诊断标准:(1)比同年龄与同身高的标准体重低于15%以上,比自己原来体重减轻25%;(2)追求苗条,有意控制饮食,情愿挨饿;(3)女性停经达3个月以上;(4)心跳缓慢,呕吐等;(5)无其他躯体疾病或精神分裂症等疾病;(6)发病年龄为10~30岁。
  
  对神经性厌食的治疗主要有以下几个方面:
  (1)心理治疗:首先要取得患者的合作,了解其发病诱因,给予认知治疗,行为治疗,家庭治疗,并使其愿意接受躯体治疗和精神药物治疗。调整环境,住院隔离可较好地阻断恶性循环。神经厌食症的患者多不愿接受治疗。因此,医务人员要耐心而热情地对待这种病人,把此病的发生发展规律告诉病人,消除病人的消极情绪,鼓励病人树立与疾病作斗争的信心和决心。 心理治疗包括疏导病人的心理压力,对环境、对自己有客观认识,找到适应社会的角度及处理和应付各种生活事件的能力。另外,对健康体魄的概念,标准体重的意义,对自己的身体状况有客观的估价。了解食物、营养学方面的知识。对于家庭关系紧张的患者,必要时可请家人做家庭心理治疗。
  (2)躯体支持治疗:针对进食量少的特点,供给高热量饮食,伴有呕吐或拒食者给予静脉输液或高静脉营养治疗。补足多种维生素,内分泌发生改变者可给予激素治疗。 严重的营养不良患者可有生命危险。神经性厌食症病人在严重营养不良状态下,死亡率可高达10%。因而必须紧急抢救治疗。如果患者拒绝治疗,应采用劝说及强迫方式使其住院,以挽救病人的生命。这时的治疗为纠正水电解质的平衡,补充血钾、钠、氯,并进行监测。血浆蛋白低下时,静脉补充水解蛋白、鲜血浆等。贫血应补充铁,服叶酸,补足维生素等。 由于患者长期不进食,胃肠功能极度衰弱,因此进食应从软食、少量多餐开始逐渐增加,不能急于求成;适当给予助消化药:胃酶合剂,多酶片,乳酶生等,或针炙治疗,也可用小量胰岛素促进食欲及消化功能恢复。病人的体重增加1—1.5kg/周为宜。

 

(3)促进食欲:真正想要健康的身体,不要从节食入手,而是应该加强锻炼,改掉吃零食不停的坏习惯,同时调整膳食结构,低糖低脂高蛋白,多吃蔬菜水果。在医师观察下,餐前半小时肌注胰岛素2~6单位,直至体重恢复。

(4)精神药物治疗:抗抑郁药,抗精神病药锂盐,抗癫痫药,抗焦虑药物均可用于此病的治疗。安定类药物也是常用来调整病人焦虑情绪的药物, 对改善病人的抑郁焦点情绪有肯定的作用。最早用于治疗厌食症的药物是冬眠灵(氯丙嗪)、奋乃静等药,使用小剂量,以治疗病人极度怕胖、不能客观评价自己的体形(体相障碍)等,在治疗中也收到一定效果。常用的有舒必利200~400mg/日,赛庚啶12~32mg/日,阿米替林150mg/日,对伴贪食诱吐者效果较好。

 


(5)观念改变。现在流行苗条,以瘦为美,是一种风潮。而对胖瘦、结实纤细的认同与否,是随着舆论导向而变化的。以胖为美,以结实为美在历史上、或现在的某些国家和地区都广为存在。因此少女正处身体发育时期,切勿盲目减肥过度节食。无论潮流风向,健康总是美,而结实丰满一些更利于增强抵抗力和生育能力,也更性感,日后更能享受美妙的性生活

 

(6)月经稀发,闭经的治疗,以及预防骨质疏松症。可用雌激素孕激素周期治疗3-6个月。具体用法为:月经第5天开始予补佳乐1-2mg 或者结合雌激素(倍美力)0.625mg,共用21天,后10天加用安宫黄体酮6-10mg,一般治疗6个月后可恢复排卵,使月经正常。每天需补充钙质如葡萄糖酸钙,柠檬酸钙,碳酸钙等并加vitD3以促进骨质吸收,可预防因营养不良引起的骨质疏松症

 

 

神经性贪食症

 

特点为反复(至少每周2次)暴食,期间患者情不自禁地消耗大量食物,暴食后为防体重上升而采取诸如引吐,滥用轻泻剂或利尿剂,剧烈运动或禁食等不当措施.

神经性贪食症和神经性厌食症一样,主要见于年轻女性,患者不停地担忧体形和体重.但是神经性贪食症患者的体重一般都保持在正常范围内.年轻女性中约有1%~3%的人患有神经性贪食症;此外还有同样比例的人具有本病的轻微表现.

症状和体征。

本病的大多数躯体症状源于导泻,引吐引起的口腔前部牙釉质侵蚀和腮腺无痛性肿胀.严重的水电解质紊乱,特别是低血钾,偶尔也有发生.极少数情况下,暴食过程中胃穿孔或食道破裂会导致致命的并发症.长期滥用吐根糖浆催吐可引起心肌炎.

与神经性厌食症相比,贪食症患者清楚自己的行为,对此更具悔恨或罪恶感,在富有同情心的医生面前,会更坦率地承认自己的担心和忧虑.患者也不向厌食症患者那么内向,而且更易有冲动举措,药物和酒精滥用以及明显的抑郁症状.

 

诊断

如果个人对体重上升表示显著忧虑并且体重有明显波动,特别是有证据显示该人过度使用轻泻剂或出现原因不明的低血钾,即可怀疑神经性贪食症.腮腺肿大,指节瘢痕(由催吐引起)和牙釉质腐蚀也可怀疑本症.但是,诊断取决于患者说出自己的暴食-导泻行为.

诊断本病须符合每周2次暴食经历,至少持续3个月的标准,但是明智的医生不应拘泥于这样僵化的条框.典型的暴食是指迅速消耗食物,尤其是类似冰淇淋和糕点的高热量食品.每次暴食消耗的食品数量有所不同,有时甚至达几千热卡.暴食周期性地发生,常由心理紧张激发,有时可多至一日数次,秘密进行.尽管贪食症患者表现出对肥胖的担忧,而且有些患者也的确很胖,但大多数人的体重仍在正常标准上下波动.

治疗

治疗方法有两种,心理治疗(认知-行为或人际治疗)和应用抗抑郁药治疗.心理治疗一般是在4~6个月内安排15~20次个别会谈,可以有短期和长期的效果.即使没有抑郁症状,应用抗抑郁药也有一定好处,但心理治疗的长期效果相比抗抑郁药要高出一筹.有证据显示,合并采用认知-行为疗法和抗抑郁药要优于单独应用任一种疗法.由于治疗需要专业知识和经验,建议由专家诊治。

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陈智勤
陈智勤 副主任医师
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