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查洋 三甲
查洋 主治医师
北京协和医院 耳鼻喉科

鼻窦炎、鼻息肉手术失败复发原因分析和应对处理

很多患者和医生普遍认为鼻息肉手术后容易复发,甚至有的观点认为既然会复发,那就第一次就不应该做手术。那这些看法是否正确呢?鼻息肉手术后复发该怎么办呢?我从以下几个方面来解析一下。北京协和医院耳鼻喉科查洋


1 鼻息肉是否容易复发?

总的来说,一部分鼻息肉有复发倾向,一部分鼻息肉不容易复发。通过标准化的手术,充分的术后药物治疗和护理,严密的门诊随访,大部分的鼻窦炎伴鼻息肉的患者是可以达到临床良好控制的。即使一段时间过敏控制不满意,局部有息肉复发,再次手术也非常容易,甚至门诊局麻就可以完成。

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2 患者体质情况是很重要的影响因素

目前认为鼻息肉的发病机制大致分为几种,其中嗜酸性鼻窦炎或嗜酸性鼻息肉的患者属于“过敏体质”,鼻腔内过敏状态不易控制或容易反复,因此鼻息肉有复发倾向,同时有过敏性鼻炎哮喘的患者是此类典型人群。

而多年慢性鼻窦炎引起的鼻息肉,尤其是平时没有喷嚏流清涕的过敏症状的患者,接受成功的手术后,鼻息肉复发的几率非常低。


3 手术是否做好了是最重要的决定因素

鼻息肉手术实际上包括2-3个部分组成:a.切除鼻息肉,b.充分开放鼻窦,c.矫正鼻腔结构问题

手术后鼻腔通气改善并不是评价鼻息肉手术是否成功的标准,因为花10分钟单纯切除鼻息肉就可以改善鼻腔通气,但这样的手术方式不能彻底解决问题,术后必然复发。

术后内镜检查和CT检查是检验手术是否达标的真理。有的患者术后鼻息肉复发再拍CT仍发现有鼻窦气房残留,更有甚者被其他医生误认为“上次没做过鼻窦手术”,说明首次手术必然有欠缺之处。受限于不同地区医疗水平和医生手术技术的限制,不成功或不合格的手术都有一个或多个方面的问题。例如:

a.只开放了筛窦和上颌窦,但蝶窦和额窦引流有问题却没有解决;

b.鼻窦口开放不够,鼻窦间隔去除不充分,鼻窦引流通道有阻挡;

c.鼻中隔未行矫正却切除了鼻腔狭窄一侧的下鼻甲;

d.中鼻道通道狭窄,不利于术后喷药到达鼻窦腔;

e.术后复查不及时,未及时处理术腔囊泡等问题。术后复查随访不充分,术腔未能完全恢复就中断了复查随访。

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4 是否需要做全部的鼻窦开放手术?

对于非嗜酸性鼻窦炎鼻息肉,通常开放病变的鼻窦即可,如果蝶窦或额窦没有问题,可以不做开放。

对于嗜酸性鼻窦炎鼻息肉,则需常规开放全组鼻窦,只开放筛窦和蝶窦的手术方式,往往术后有持续的额窦或蝶窦炎症,造成这两个鼻窦口周围黏膜水肿息肉样变,最后引起鼻息肉复发,因此需确保每一个鼻窦都充分开放和引流,对于伴有哮喘的典型嗜酸性鼻息肉患者,甚至需行中鼻甲切除和全组鼻窦轮廓化手术,从而尽可能地减少鼻窦气房之间的隔断,使鼻窦和鼻腔成为一个共同腔,不仅能确保所有鼻窦引流通畅,也使得术后鼻喷药物能有效达到鼻窦腔作用于鼻窦黏膜。

换句话说,手术不合格的前提下,统计术后复发率就失去了比较和借鉴的意义。由此得出的结论(鼻息肉反正要复发,不值得做手术)并不具有说服力。

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5 将复发完全归咎于患者体质因素是草率的

激素是治疗过敏性鼻炎和鼻息肉手术前手术后的常用药物,多数情况使用外用喷鼻激素。根据手术的需要,也会在手术前后短期使用口服激素,促进鼻窦黏膜上皮化,减少水肿囊泡和息肉样变的发生。但手术后使用口服激素仍未治好鼻窦炎鼻息肉,不等于患者过敏体质严重。

我曾遇见过多名在地方医院,甚至在北京某知名医院手术后鼻息肉复发的患者,术后吃了数月的口服激素,鼻窦炎鼻息肉未治愈反倒是肥胖等副作用凸显。且不说长期服用激素是否得当,单说激素吃足量了问题仍没有解决时,是否应该找一找别的原因呢?这就好比,摄影创作的前期缺陷总想靠后期ps来弥补。只是有的缺陷能弥补,有的则弥补不了。


6 鼻窦炎、鼻息肉术后没有痊愈或复发的表现有哪些?

a.持续有粘脓涕,涕倒流;

b.再次持续性鼻塞;

c.术后嗅觉恢复后再次下降;

d.头闷胀,疼痛不适。


7 鼻息肉术后复发还做手术吗?

a.做,而且要做好。

b.术后按医嘱用口服药和外用药,药不在多,恰当就好。

c.术后完全康复后个人按需用药,即感冒急性鼻窦炎或过敏季节过敏发作时及时用药。

d.每半年在就近医院评估鼻腔状态,有问题及时处理。

8 术后需要复查几次?

a.鼻窦炎症轻、术后恢复良好的患者术后需要复查2-3次,间隔10天-2周。

b.鼻窦炎症重或慢性骨炎骨质增生重的患者,术后窦腔上皮化略慢,容易有水肿囊泡形成,需在门诊复查时适当处理。待鼻窦腔黏膜完全恢复正常,才能结束门诊复查。因此总的复查周期会更长。


总之,鼻窦炎鼻息肉术后复发一定要仔细去分析复发的原因,胜利并不是遥不可及,找到合理的应对方法,就能花最小的代价取得胜利。


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查洋
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