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杨孟选
杨孟选 副主任医师
复旦大学附属闵行医院 普外科

肠管游离技巧

医学笔记︱肠管吻合前,肠管壁游离几厘米为宜?

孙锋医生
2018-11-21
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肠管吻合前准备中最重要之处在于肠系膜处理得恰到好处。肠系膜卷入吻合口不仅导致吻合不良,尚可因损伤血管导致吻合部位血肿形成。另一方面,如肠系膜处理过度,也有导致吻合口血运障碍的危险。因此,必须在熟练掌握结肠与直肠的解剖学特征的基础上进行




正文前声明:

1、本文摘选自《要点与盲点:大肠肛门外科》(主编:杉原健一,主译:董家鸿)P96~P98。

2、文中所有配图为孙锋医生绘制,欢迎大家下载使用。

1、肠管壁游离几公分为宜?

(1)结肠肠管游离长度:

由于肠壁内的血管网稀疏,故应留意断端的血运障碍。据报道,距离肠系膜断端2cm以内的结肠壁内组织血流量尚保持较好,如超过3cm则血流量锐减。另外,结肠壁上附有较多肠脂垂,肠脂垂内脂肪含量多,如卷入吻合口,可能对愈合产生不良影响。因此,应小心处理肠脂垂,避免损伤结肠浆膜。

如游离肠管仅1cm,则手工2层吻合时缝合距离比较勉强,采用25mm以上吻合器行机械吻合时,肠系膜可能被切割,如下图1↓↓↓。

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图(1):采用自动吻合器时,将可能被切割的直动脉先予以结扎离断↑↑↑

因此,为安全吻合,结肠壁游离1.5~2cm为宜。另外,如发现装入自动吻合器钉砧后,肠系膜可能被切割,如上图(1)↑↑↑,则应以蚊钳小心将肠系膜与直动脉结扎处理,注意避免损伤浆肌层。

(2)直肠游离长度:

由于壁内血管网较结肠丰富,不必过于担心血运障碍。然而,也应避免肠管过多游离,对于直肠S段或上部直肠,肠管壁的游离范围最好在2~3cm。而对于低位直肠进展癌,为避免直肠系膜内浸润癌巢的残留,推荐进行全直肠系膜切除(TME),为保证根治性,应游离直肠壁至肛提肌上缘。

■要点:结肠肠管游离1.5~2cm,直肠游离2~3cm。

2、结肠肠管游离方法——先边缘动脉、直动脉,再处理肠脂垂

边缘动脉与直动脉的关系如图(2)所示,因此,肠系膜的离断方向不是斜行,而必须垂直边缘动脉,平行直动脉,如下图(2)↓↓↓。

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图(2):离断肠系膜时,应垂直边缘动脉,平行直动脉。保留直动脉2.0cm范围内不会出现血运障碍↑↑↑

如斜行离断,则尽管保留直动脉,也可能出现肠管壁血运障碍,如图(3)所示↓↓↓

图(3):采用如本图所示的血管处理方法,则“★”所示断端将出现血运障碍↑↑↑

因此,平行直动脉离断系膜至肠壁后,沿肠壁将进入切除侧的直动脉逐一结扎,游离吻合所需的肠管壁,如图(2)↑↑↑所示。

处理肠脂垂的目的在于避免过多脂肪组织卷入吻合部位,因此,安全之道在于避免损伤结肠浆膜,而非去除全部脂肪组织。对于附着于横结肠的大网膜,去除方法同肠脂垂。

■要点:处理肠系膜时,首先必须确认边缘动脉与直动脉的走行。

3、直肠肠管游离方法——直肠系膜的处理法

对于进展期直肠癌,游离直肠壁时,不应斜行处理直肠系膜,而是应沿着骨盆壁,切除与直肠系膜相连续的骨盆内壁侧腹膜,直至预定离断部位以下2~3cm,并在该处垂直肠管轴处理系膜。采用这种方法,出血少,有利于去除系膜内的浸润癌灶,而且可以去除多余的肪组织,使吻合部位视野开阔,吻合操作较为容易,如下图(4)↓↓↓。

图(4):直肠癌的游离,在直肠预定离断部位以下2~3cm处,垂直肠管长轴结扎离断直肠系膜↑↑↑

游离直肠壁时,应特别注意避免损伤固有肌层,首先以拇指与食指前后夹住直肠,感觉直肠肌层与系膜之间的界限,然后以Kelly钳等剥离钳的尖端平行肠管长轴,轻轻插入肌层与系膜之间。钳子闭合状态下,将其头部垂直肠管长轴,从肠管壁向外侧贯穿系膜,然后打开钳子,将系膜自肠管壁充分剥离并结扎离断。(锋哥注:腹腔镜下手术操作时,垂直离断的方法是相同的)。

■要点:在肌层与系膜间分离时,应避免损伤肌层。

本文摘选自《要点与盲点:大肠肛门外科》,这是一本结直肠外科医生的优秀工具书,锋哥已经看过2遍了,果断推荐!

本文为转载文章,如有侵权请联系作者删除。

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