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侯荣山 三甲
侯荣山 主任医师
安阳地区医院 普外科

关于阑尾的手术

在基层普外科最多见的四种病中,阑尾炎当排第一位。于是,阑尾切除术自然成了培养外科医生入门的手术。然而,工作多年的老医生,有时也被术中寻找阑尾所困扰。业内人士都承认,不好做的阑尾赶不上做一个胃大部切除术省事。在诊断明确和麻醉充分的前提下,我谈几点体会。
安阳地区医院普外科侯荣山
  1.切口 不管是右下腹斜切口还是直切口,首先必须是压痛点最显著的一点为中心。

  2.熟悉解剖学知识和阑尾位置的变异 打开腹膜,有的阑尾就在眼皮底下,恐怕不少普外医生都捡过这样的“便宜”,但这种机会不多。相反,有时为找阑尾,两三个小时过去了,主任也找来了,还是没找到。此时,不要轻易下“先天缺失”的结论。事实上我干了几十年外科,没遇到过缺失的。当然,也没遇到过完全一模一样的阑尾!除绝大部分在右下腹外,较常见的位置还有盆位、肝下、腹膜后、黏膜下(也有“浆膜下”一说)。有的长15厘米以上;有的粗如小肠,很像美克耳憩室;还有很短的,不足1厘米;也有细如一根火柴杆。有的深在,需推开小肠,紧贴后腹膜,几乎与髂血管或输尿管相邻。此时千万注意不要出现副损伤。那么,有没有比较可靠的寻找方法呢?有!找盲肠。

  3.寻找盲肠的方法 盲肠的位置常有变异,大多数都在右下腹。除非炎症特重,阑尾与盲肠已粘成一个团块,此时只好以手指钝性分离阑尾。找阑尾一般先以大镊子紧贴侧腹壁下到腹腔,然后夹住肠管。注意,很容易就提上来的不是盲肠,那是小肠。盲肠较厚,不要只夹很少一点肠壁,容易造成浆膜下出血或破损。找到并提出盲肠,阑尾就好找了。有的盲肠是游动的,但只要贴侧腹壁按向内、向上、向下几个方向找,均可找到。 有的盲肠很短,末端在肝下,此时就要将切口适当上延,但延长切口前一定用手指摸到盲肠或阑尾。有时盲肠在脾曲,这种情况少见,同样还是要找到盲肠或横结肠,然后适度牵至术创处,再进行下一步。

  4.特殊位置的阑尾 浆膜下的阑尾:往往盲肠已在你的手中,此时你摸摸盲肠壁,就会发现阑尾就在其内,你可以适当绷紧肠壁,大胆切开肠壁浆肌层,阑尾往往自然解放出来。盲肠腔很宽大,你只要仔细修补好就是了,术后不会狭窄。如果阑尾除根部与盲肠相连,体尾部都固定在腹膜外,此时让助手内牵盲肠,提起侧腹膜,剪开,钝性游离一部分盲肠,阑尾则很容易被剥离出来。

  5.认清阑尾 阑尾急性炎症不难识别,但诊断错误时,往往反复操作,病人不能长时间配合,所以一定要冷静,不可草率从事。有人曾把输卵管当阑尾切了,要引以为戒。
    6.阑尾切除术的关键是沿结肠带找阑尾和阑尾系膜必须双重结扎。
阑尾系膜出血是最危险而可以避免的并发症。肥胖人阑尾系膜脂肪层后,加上炎性水肿,若阑尾残端保留过短,一次性结扎过松,结扎线易滑脱而导致出血。所以,阑尾系膜应将结扎缝扎作为常规操作是非常必要的。
    7.当盲肠壁水肿质脆时,不必做荷包缝合,只需用附近的回盲皱襞、侧腹膜等覆盖阑尾根部即可,其实术中仅用贯穿缝合结扎阑尾根部术后也不易漏
    8.术中必须找到真正的阑尾,学会与输卵管、脂肪垂等的区别,不要自己骗自己。
    9.当阑尾炎诊断不明确时,多半是病程早期或体症轻,此时应消炎输液治疗观察24小时,当诊断明确后才动员手术治疗。千万不要一碰上右下腹痛就诊断阑尾炎。
    10.术后发生肠瘘多数是因为术中误伤肠管,少数是阑尾残端处理不妥所致。肠瘘预防:当阑尾根部和回盲部明显水肿脆硬做荷包缝合后,易发生。腹腔内脓肿破溃入肠管,引流管、纱布、异物压迫或刺入肠管均可发生肠瘘。术中误伤肠管或止血钳钳夹肠管可发生延迟性肠穿孔。术中遗留盲肠疾病或小肠炎、憩室炎穿孔等均可以造成肠瘘。
    11.术前应仔细鉴别是胃穿孔还是阑尾穿孔。
    12.记住盲肠癌可能产生与阑尾炎类似的转移性腹痛,对老年人阑尾炎或脓肿病人,术前应了解有无排便习惯的改便,可做钡灌肠透视。
的确值得借鉴
真诚赞赏,手留余香
侯荣山
侯荣山 主任医师
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