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王勇 三甲
王勇 副主任医师
攀钢总医院 泌尿外科

输尿管镜联合钬激光微创治疗妇科手术输尿管误扎疗效观察

 

     王勇 易正金 吉春冬 熊建国 刘翔宇 飞国庆  肖川 雷波攀钢集团总医院泌尿外科王勇

目的  探讨使用输尿管镜联合钬激光微创治疗妇科手术输尿管误扎的可行性。方法 全麻下经尿道使用输尿管镜,沿患侧输尿管开口逆行入镜,到达误扎部位,使用钬激光对准盲端中心或六点钟位,击穿黏膜并烧断缝线。越过梗阻部位窥查输尿管,确认通畅后使用输尿管12Fr扩张器扩张,留置7Fr留置佳®输尿管支架并保留3月。结果2例患者术后随访6-12月,患侧输尿管通畅,分肾功能正常。结论 输尿管镜联合钬激光微创治疗妇科手术输尿管误扎,方法可行,简便有效,可成为一种新的微创修复治疗方法。

关键词  输尿管镜  钬激光 输尿管误扎

医源性输尿管误扎是妇科手术并非鲜见的并发症。多数误扎在术后2月内发现。一旦发生,常需开放手术解除梗阻,往往造成患者较大的身心痛苦和经济负担。极易激发医疗纠纷,临床处理较为棘手。因此探讨一种微创的手术方法解决这种医源性损伤,显得尤为必要。2013-2014年,我们对2例妇科手术输尿管误扎患者实施输尿管镜联合钬激光微创治疗,疗效满意,报告如下。

                     一.临床资料。

1.1病例资料:病例1,廖X,女,36岁,因子宫腺肌症接受腹腔镜子宫切除术。术前肾脏正常,术后两周腰痛,检查发现左肾积水IVUCT明确输尿管下端不全梗阻,梗阻点以上输尿管扩张。病例2,周XX,女,49岁,因子宫肌瘤接受开放子宫切除术。术前肾脏正常,术后1月复查,发现左肾积水。IVUCT明确输尿管下端梗阻,梗阻点以上输尿管扩张。

1.2 方法 全麻。截石位。经尿道使用输尿管镜,沿患侧输尿管开口逆行入镜,到达误扎部位,使用钬激光对准盲端中心或六点钟位,击穿黏膜并烧断缝线。越过梗阻部位窥查输尿管,确认通畅后使用输尿管12Fr扩张器扩张,留置7Fr留置佳®输尿管支架并保留3月。

                     二.结果

2例患者术后随访6-12月,患侧输尿管通畅,分肾功能正常。

 三.讨论

妇科手术输尿管误扎原因与特点: 文献报告,妇产科手术是输尿管及膀胱医源性损伤的主要原因之一。其损伤率约为1%-3%。而根治性子宫切除术损伤机率最高,约占13.49%[1,2]。国内有报道称[3],妇科手术输尿管损伤发生率约为0.09%。发生原因与手术难度、局部解剖不清、术者侥幸心理相关。温州医学院附属二院泌尿外科报道[4]17例医源性泌尿器官损伤,其中14例由妇产科手术导致。庄乾元[5]等报告的33例输尿管损伤病例中,误缝扎15例,切断切开或撕裂13例,钛夹夹闭1例,原因不明4例。

出于手术分离区域与下段输尿管走行区相重叠,局部血管较为密集,一旦深部出血难以控制,缝扎止血可能性较大。丝线与可吸收线都有可能使用。一般腹腔镜手术误扎的线结较松,开放手术则较紧。误扎后短期内就可能出现症状,主要表现为患侧腰胀、腰痛,伴或不伴发热,患侧肾区有叩击痛,B超或CT出现术前没有的肾积水IVU提示患侧下段输尿管梗阻 ,同位素检查短期内即可有患侧肾功能减退,发现较晚后果严重。

误扎后再治疗现状:开放手术、腹腔镜探查解除梗阻,为常用方法。然而此类方式创伤较大、患者有较重的负面心理影响、短期手术局部组织水肿增加再手术难度,影响手术效果。术后再狭窄不容忽视、等待观察肾功能影响大,治疗成本高。

借助输尿管镜技术及钬激光的精准切割,可以达到以最小的创伤和最简便的操作,解决这一手术难题。

使用输尿管镜联合钬激光微创治疗输尿管误扎,术前必须了解梗阻状况、除了B超外,CTU IVU、逆行输尿管造影等是必要项目。多层螺旋CT(MSCT)曲面重建(CPR)可将扭曲的输尿管全面展开,显示连续的形态,可全方位展现是那个的病变情况,能提供更多信息,增加诊断的可靠性。[6]为了评价手术疗效,术前及术后三月,同位素分肾功能测定是较准确的评估手段。

输尿管误扎后,一旦确诊,应尽早解除梗阻,以保护患侧肾功能,减少输尿管的后续并发症。庄乾元等报告主张一期手术修复。Collins1960年报道术前使用可的松,一期修复手术成功率可达80%Blandy[7]等总结文献报告468例输尿管损伤,分期手术并发症率为14.2%。鉴于某些病例就诊时肾脏积水明显,且可能感染,我们主张,这部分病例应首先给予肾造瘘,充分引流后再行修复。这就是说,对于发现输尿管损伤>48h者,应根据实际情况,制定个体化的治疗方案[8,9]

输尿管误扎后,输尿管镜下的表现是:下段输尿管出现一处皱缩的盲端样结构。没有完全扎闭时,盲端中心有一小孔,试插斑马导丝或超滑导丝可以通过,透过黏膜可以看到黏膜下黑色或浅蓝色的缝线。为了减轻激光对输尿管的热损伤效应,我们建议激光设定功率为10W ,且切割时要有适量的水灌注以降低局部温度及保证清晰的手术视野。6点钟位切开黏膜,可能是明智之举,或许可以减少肠道损伤的机率;一旦击穿黏膜和切断缝线,输尿管镜尖端应及时退至输尿管腔内,此时盲端样结构立即消失。沿输尿管腔向上置入导丝,全长窥查输尿管至肾盂,由于输尿管镜是前细后粗的结构,退镜再次观察梗阻点,已经达到被动扩张的效果。如有需要,还可在确认输尿管通畅后使用输尿管12Fr扩张器扩张,留置7Fr留置佳®输尿管支架并保留3月。

避免输尿管误扎的方法:1.术前约请泌尿外科预留置输尿管导管,2.熟悉盆段输尿管解剖,3.术中有可疑损伤,不可心存侥幸,及时请泌尿外科会诊,或术中输尿管镜探查指引,明确无此类损伤后再结束手术。

输尿管钬激光腔内治疗现状、可行性:文献报道[10,11,12],输尿管镜下钬激光可对黏膜息肉、瘢痕及肿瘤新生物进行烧灼及切割处理,可有效地解除梗阻、处理得当,术后再狭窄率较低。输尿管黏膜修复时间为2-3周,为防止钬激光治疗后再狭窄,建议保留具有超滑抗菌涂层的输尿管支架管,如留置佳®  等。留置时间为3月以上,最长可达1年。

上述2例典型病例的治疗经过以及随访资料表明,这是一种全新的治疗医源性输尿管误扎的方法。微创、简便、近期疗效肯定,减少了医患双方的心理负担和经济支出。一定程度上避免了医疗纠纷,值得临床推广。由于病例有限,尚需长期,多中心,大样本资料验证疗效。

 

 


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