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妇科内分泌

雌激素在女性疾病及健康中的规范用法

发表者:王艳君 人已读

雌激素在生殖内分泌疾病的临床应用
赵晓苗,杨冬梓
(中山大学孙逸仙纪念医院,广州广东510120)
中图分类号:R711·5 文献标识码:B
内源性雌激素作用于全身,主要靶器官包括生殖
泌尿系统:子宫、阴道、尿道、盆底、乳腺组织;神经系
统;内脏:肝、肾、肺、心血管、皮肤和骨骼等。不仅可促
进生殖器官和女性性征的发育,还能维持女性骨骼的
正常生长代谢和神经系统的正常认知功能[1]。临床上
雌激素药物应用广泛,常用的制剂有:天然雌激素如戊
酸雌二醇、雌二醇和结合雌激素;合成雌激素中甾体类
有炔雌醇,非甾体类己烯雌酚和尼尔雌醇等,主要用于
雌激素缺乏或水平低下的相关疾病的治疗以及调节性
治疗。本专题将从这些方面阐述雌激素在生殖内分泌
疾病的临床应用。
1 雌激素缺乏或水平低下相关疾病的治疗
在青春期及其后的生理时期里,雌激素是女性内
分泌环境中最重要的激素成分之一,在此时期雌激素
缺乏或水平低下的个体需要外源性的雌激素治疗。由
于此期的女性内分泌的周期性生理特点以及个体躯体
生长发育的需要,应用雌激素时除了考虑用药指征之
外,还需要考虑应用的时机、时间、剂量与其他激素药
物搭配等。
1.1 治疗的原则
1.1.1 有效的剂量 对于雌激素原发性缺乏的患者,
注意剂量应达到与同龄人相似的生殖器官发育所需水
平,同时注意身高增长问题[1]。对于继发性缺乏或水
平低下的患者,年轻妇女与围绝经期妇女的雌激素治
疗应有所区别,应根据其具体情况和要求,决定用药的
剂量。所指的有效最低剂量应该达到接近其同龄人的
相应激素水平;如果患者有子宫,希望子宫发育,将来
通过赠卵可以生育,那么所用的雌激素剂量需要达到
子宫正常发育的程度,所采用的黄体酮相应也需要增加,

以使子宫内膜可以规律地剥脱、达到合适的月经
量。
1.1.2 个体化治疗 虽然都是雌激素,但有各自特
点。此外,每个患者要解决的问题不一样,对各种药物
的反应也不一样,因此需要个体化治疗,根据患者具体
情况选择所用药物和使用时间。
1.1.3 尽量使用天然雌激素 由于年轻患者使用药
物的时间比较长,合成的雌激素可能对肝脏影响比较
大,药物的不良反应也比较大,因此提倡在临床上尽量
使用天然的雌激素。应用的时候需要对患者交待可能
需要长期或相对长期的治疗,并定期检测肝肾功能、血
脂情况、凝血功能、乳腺B超以及妇科B超等,1年要
检查2次。
1.2 根据不同病因,采取不同的用药方法[2]
1.2.1 先天性子宫发育不良和XX单纯性腺发育不
全 对于此类患者,进入青春期后应给予雌孕激素周
期治疗,促进女性第二性征发育,预防骨质疏松。一般
应用结合雌激素0.625mg/d或戊酸雌二醇1~2mg/
d,连续21天为1周期,第12天开始加用孕激素序贯
治疗[2]。
1.2.2 其他先天性发育异常疾病[2] 比如特纳综合
征(Turner′ssyndrome)和垂体功能减退生长激素缺乏
的女童,需要关注其身高发育,一般先促进身高,在骨
龄达到12~13岁后再开始使用雌激素治疗,以促进乳
房和生殖器发育,治疗效果较好,但需长期服用。染色
体核型为XY的患者如Swyer综合征,性激素治疗时应
建议患者在适当时机切除性腺。
1.2.3 原发性和继发性垂体促性腺激素缺乏、中枢-
下丘脑器质性病变和功能性下丘脑功能低下 功能性
下丘脑功能低下多为精神紧张、神经性厌食和运动过
量引起,对于这3种类型的年轻女性,应模仿自然月经
周期序贯给药,需长期用药。有小部分患者可能在停
药后出现卵巢功能的恢复[2]。
1.2.4 青春期延迟 小剂量雌激素即可以促进生长
发育,开始时可单纯应用雌激素治疗,予以结合雌激素
0.3mg/d或戊酸雌二醇0.5mg/d,6个月至1年后,改
为雌孕激素序贯治疗:结合雌激素0.625mg/d或戊酸
雌二醇1mg/d,加用孕激素序贯治疗。体质性青春期
延迟因其只是发动延迟,当骨龄达到相应年龄后(通常
骨龄为13岁左右),自然会开始进入正常的青春期发
育过程。应向患儿及家长进行解释以取得合作,可在
骨龄达13岁后行3个周期的人工周期治疗,使乳房开
始发育。这种治疗方法不会明显增加骨龄或降低最终
身高[2]。
1.2.5 手术、放疗、化疗治疗后引起的医源性卵巢功
能衰竭或缺如 对此类患者,尤其骨髓移植后闭经患者建议及早用药,

可防治低雌激素所致的生殖器萎缩
和骨质疏松。根据患者意愿是否愿意有月经进行用
药。对有子宫、愿意有月经、比较年轻的患者应用雌激
素周期序贯疗法,共服3~4个周期,半年或1年后间
歇给药1次。停药后应监测卵泡发育及排卵情况,有
小部分的患者可能在停药后出现卵巢功能的恢复。以
戊酸雌二醇为例,开始口服1~2mg/d,每28~30天的
后10~12天加用黄体酮制剂。如患者有子宫不愿意
来月经,则雌孕激素联合连续用药;如患者子宫缺如,
则可以单独应用雌激素。根据患者用药后的具体情
况,如性征及生殖器官的维持或发育情况以及不良反
应调整用药剂量。
1.2.6 卵巢合成性激素功能低下或性激素合成障
碍[3] 这类原因引起的卵巢性闭经,如17、20碳链裂
解酶缺乏或卵巢抵抗综合征的青春期患者,临床常用
雌孕激素序贯疗法。雌激素治疗可促进子宫的发育,
并可通过对垂体负反馈作用,降低血循环中卵泡刺激
素(FSH)、黄体生成素(LH)水平,从而保护残留卵泡;
还可以通过协同体内FSH的作用,诱导卵泡颗粒细胞
上的FSH受体及芳香化酶活性,使卵泡恢复对促性腺
激素的敏感性。
1.2.7 卵巢早衰 卵巢早衰的患者,尤其较年轻的妇
女,推荐剂量应稍高于自然生理绝经妇女的激素用量,
建议戊酸雌二醇1~2mg/d或结合雌激素0.625~
1.25mg/d,每个周期21~28天,与孕激素序贯应用,
并根据使用者的情况调整剂量,同时告知患者治疗的
长期性。对于围绝经期妇女的性激素治疗见本专题的
相关章节。
1.2.8 药物引起的雌激素水平低下后的反添加(add-
back,therapy,ABT)疗法 在子宫内膜异位症、子宫腺
肌病患者,采用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)
治疗后,患者出现低雌激素所致潮热、阴道干燥、性欲
减退等绝经症状和长期使用的骨质丢失风险。为了既
保持疗效又减缓不良反应,可应用反向添加治疗,即使
用GnRH-a2~3个月以上者,加用雌激素或雌孕雄激
素作为反向添加性激素治疗。雌激素的“窗口”浓度
在110pmol/L左右,这样可以最大限度限制异位子宫
内膜生长及骨质丢失,既能消退子宫内膜异位病灶,又
能使因雌激素水平过低产生的不良反应降低到最低程
度,为那些希望受孕的年轻患者长期和重复治疗提供
了可能性。常用0.3mg结合雌激素或0.5mg戊酸雌
二醇,并通常推荐同时加用黄体酮,也可选用替勃龙,
若用药时间短,仅2~3个月,可以单用雌激素,因在停
用GnRH-a2个月左右,排卵即可恢复,产生内源性孕
激素,使内膜得到保护。若潮热等症状严重,不能缓
解,可酌情增加剂量。

1.2.9 辅助生殖技术中赠卵患者同步化准备子宫内
膜及雌激素治疗,冷冻胚胎移植前的雌激素治疗周期
的内膜准备等详见相关章节。
2 调节性治疗
内源性雌激素水平并不低,但是各种性激素之间
比例或平衡失调,需要利用雌激素的特性解决临床上
的某些问题,如在功能失调性子宫出血(功血)中的应
用[4]。
2.1 有排卵性功血的治疗
2.1.1 排卵期出血 少许点滴出血无须特殊治疗。
如出血较多,由卵泡中期开始补充小剂量雌激素,或从
预计出血前3天开始,或从月经周期第10日起口服少
量雌激素,如戊酸雌二醇1mg/d或结合雌激素0.625
mg/d,7~10天。
2.1.2 经前出血或经量过多 可从月经周期第5天
起口服短效避孕药(雌孕激素复合制剂)。
2.1.3 子宫内膜修复不良的经后出血 在卵泡期用
药,如戊酸雌二醇1~2mg/d。
2.2 无排卵性功血的治疗 无排卵性功血常见于青
春期及围绝经期的妇女,青春期功血诊断一旦确立,治
疗一般包括止血、调整周期并促排卵;围绝经期功血的
治疗见本专题的相关章节。
2.2.1 止血 青春期功血的急性期止血主要是用性
激素治疗,输血及对症治疗作为支持和辅助治疗。
2.2.1.1 子宫内膜生长修复法 该法是应用足量雌
激素,使所有子宫内膜处于同步增殖生长,螺旋小动脉
关闭止血。雌激素治疗目的在于及时止血,尽快恢复
贫血。具体方法举例如下:①口服大剂量雌激素。以
戊酸雌二醇为例,4~6mg,每8小时1次。血止3天
后减量,每3天减1/3量直至维持量1mg。维持量治
疗直至血止后15~20天或当血红蛋白提高至100g/L
以上时加用黄体酮撤退性出血,同时补铁以纠正贫血。
②静脉滴注结合雌激素。结合雌激素25mg+5%葡
萄糖液100m,l静脉滴注持续30分钟,6小时内出血
基本停止,必要时可间隔6~8小时重复使用,最多3
次可止血。血止后可开始口服结合雌激素0.625mg/
d,或戊酸雌二醇1mg/d,持续20天。所有雌激素治
疗后均需要孕激素撤退性出血。
2.2.1.2 雌孕激素联合止血 原理为雌激素增加子
宫内膜雌孕激素受体,改善单用孕激素后受体减少的
情况,并增强凝血功能。用法:戊酸雌二醇2mg每天
1次+炔诺酮5mg,每8小时1次,血止3天后开始减
量,每3天减1次,每次不超过原剂量的1/3。
2.2.2 调整周期 目的是帮助促排卵功能的建立与
恢复,促进下丘脑-垂体-卵巢轴成熟,形成规律的卵巢周期。

调整周期是止血后的重要步骤。常用的方法
如下:①人工周期:月经或撤退性出血第5天起口服雌
激素21~28天,后10天加用孕激素撤退性出血,常连
续用3个周期。如戊酸雌二醇1~2mg/d,连用21~
28天,后10~12天加用孕激素。常用于青春期和育
龄期妇女。②连续联合法:雌激素与孕激素联合不间
断使用,用于少数育龄期妇女不想来月经或围绝经期
妇女的过渡治疗。
3 其他应用
3.1 宫腔粘连 在排除妊娠,并宫腔镜下分离粘连
后,使用较大剂量雌激素治疗,目的是刺激残存的、并
保留了对雌激素有反应的子宫内膜增殖,尽快修复创
面预防再粘连。方法:应用结合雌激素1.25~2.5mg
每天3次,或戊酸雌二醇3mg,每天2~3次,共3个
月,最后加孕激素撤退性出血。也有用人工周期的方
式用药,即周期后10~14天给予孕激素,但雌激素剂
量维持不变。
3.2 闭经类型的诊断 用于雌激素试验:方法为口服
雌激素20天,在用药第16天加用孕激素3~5天。阳
性表示患者子宫内膜有功能,闭经是由于体内雌激素
水平过低所致,即所谓Ⅱ度闭经。若无阴道流血为阴
性,提示子宫或其内膜不正常,可能为子宫性闭经。
3.3 绝经后阴道操作和回奶 雌激素还可以应用于
产后回奶、稽留流产、人工流产术后子宫内膜修复不
良、绝经后取宫内节育器以及绝经后阴道手术前准备
等,详见本专题相关章节。
总而言之,雌激素作为女性激素,在妇科内分泌疾
病中应用广泛。其应用主要起到替代、补充和调节等
作用。用药的个体化表现在不同年龄、不同疾病的制
剂选择、用药剂量、用药时机及用药期限及其合并用药
或合并其他治疗手段等方面。
参考文献
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本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2011-01-02