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刘乔飞 三甲
刘乔飞 主治医师
北京协和医院 基本外科

感受国际顶尖研究型科室、争做学术型外科医生:记访德之旅

感受国际顶尖研究型科室、争做“学术型外科医生(Academic Surgeon”:记访德之旅北京协和医院基本外科刘乔飞

前记

获得百人计划学员资格已近两年,但由于临床工作需要,一直未能成行。在结束了两年基本外科总值班工作之后,在导师的引荐下,今年1月,我的访德之旅终于得偿所愿。选择德国主要有两方面的原因。一方面,德国海德堡大学医院有欧洲最好的胰腺疾病中心;另一方面,当年导师在德国的师兄弟,不少已经成为了德国胰腺外科领域的翘楚。有如此优秀的德国师叔们,不跟他们好好学习,那不是天大的损失吗?在投递简历之后,马丁路德哈雷威滕伯格大学医院脏器、内分泌及血管外科主任Kleeff教授以及海德堡大学医院移植及脏器外科主任Buchler教授很快发来了正式的邀请函。德国之旅就此成行。

由于以前并没有学习过德语、对德国也没有系统了解,且听说德国人严谨、刻板、高傲,所以赴德之前,心里着实还是有几分忐忑。但正是这几分忐忑,反而让我更加明确了此次德国之行的目的:(1)了解德国的医学教育培训体系以及医疗服务保障体系;(2)深入了解国际顶尖的胰腺外科中心;(4)感受国际顶尖的学术型外科医生(academic surgeon),建立良好的私人关系,见贤思齐,反省自己,取长补短;(5)抓住机会,向德国的同行们,介绍自己的医院、科室以及学术研究,寻找潜在的合作机会。

国际顶尖Academic Surgeon–Jorg Kleeff教授

飞了10个小时之后,飞机终于在美茵河畔法兰克福着陆。来不及欣赏法兰克福的美景,我就匆匆忙忙换机转乘到了德国东部的莱比锡,然后奔向了我此行的第一站-马丁路德哈雷威滕伯格大学医院(简称哈雷大学医院)。哈雷大学是欧洲最古老的大学之一,有超过500年的历史。而哈雷大学医院也有超过300年的历史,是德国东部的医疗中心之一。看着车窗外飞驰而过的德国冬季的田园景致,此刻,我心里想的更多的是我的师叔Kleeff教授。2000年,导师在欧洲学习期间,跟Kleeff教授结下了深厚的情谊。Kleeff教授是一位在胰腺癌领域享有盛誉的国际一流学者,已经发表了576SCI论文,多篇发表在LancetNatureGastroenterology以及Hepatolgoy等顶尖杂志,引用次数超过了1.6万次。Kleeff教授先后在德国和美国接受外科和科研训练,曾担任慕尼黑大学医院外科副主任、英国利物浦医学分子及临床癌症中心主任,去年开始任哈雷大学医院脏器、内分泌及血管外科主任,同时兼任哈雷市内另外一家创伤专科医院的普外科主任。他每周四会去那家创伤专科医院工作,其余时间则在哈雷大学医院。而我到达德国的当天正好是周四,所以没能见上面,但电话里我们约好了明天见面的时间和地点。终于来到了落脚的地方。宿管是一个友好的老太太。我被安排到了一个访问学者专用的小楼。小楼里共5个房间,各种生活设施一应俱全。于是,我拎包入住了。连上网络,哇!太棒了,IP地址是学校的内部IP,各种文献数据库免费全文,随便下载!偌大的地方,只有我一个人,着实享受了一把住豪宅的感觉。小楼离医院很久,步行只需15分钟,离超市也就20分钟,可以说是极其便利的!

第二天,早6点半,我准时到达了他的办公室门口。再次整理着装后,我敲门!门开!Kleeff教授出现在了我面前。此时不等他开口,我迫不及待得将早已准备的英文台词,狂轰乱炸般吐出。直到kleeff教授开口道“英文讲的不错嘛!”,我方停止。然后大家开始慢条斯理得寒暄。此时,我方得到完全放松,开始扫描他的办公室。进门右手边是一个大书架,里面摆满了专业英文和德文期刊,既有偏临床的HepatologyGastroenrologyJournal of clinical hepatology and gastroenterology,也有高大尚的基础研究期刊NatureCellSCIENCE!左手边则是一面荣誉墙,挂满了各种fellow头衔和荣誉证书。中间是一张椭圆形办公桌,桌子上还放着两本翻开的Cell杂志。最靠里是他的办公桌,上面也摆满了文件,对面则是一个小圆桌。我心里暗想这应该就是一个学术型外科医生办公室应该有的样子吧!在来德之前,我已对Kleeff教授无比崇拜,在看完他的办公室之后,我对他的敬仰,更如涛涛江水,连绵不绝了!

7点,Kleeff教授带着我来到了病房,开始了他一天的工作。首先Kleeff教授带着其他医师,在当天值班的住院医师陪同下,开始监护病房(IMC)的查房。Kleeff教授对患者是极其热情的,见面必定是“早上好!”,离开前必定是“祝你早日康复!”。而此时住院医师正带着实习同学开始普通病房的查房。查完IMC的病人后,再去ICU查房。ICU查房之后,7点半开始全科的早会。早会要求所有的医生以及实习同学参加。本科大夫需要逐个签字。在早会上,我做了自我介绍,就算是大家认识了!每个工作日早会的内容均不一样,有文献汇报、并发症及死亡病例讨论(M&M)、会诊以及门诊特殊病例讨论以及下一周的工作安排等。每周二下午4点是多科的TUMOR BOARD(类似于MDT),时间在2小时左右,讨论需要多科处理的疑难病例。

早会后,前一天值班的医生下班回家,其它的医生开始了各自的工作。负责接待我的是一个跟我差不多大的总住院医师,叫Simone。很快,我也跟另外两名总住院医师熟悉了,一个女医生叫Marriana,另外一个越南移民小伙儿叫Annh。这三位也就成为了我了解德国的最重要渠道。早会后,总值班先带着实习同学(当然,我在那里只有当实习同学的份儿!)去手术室准备。

初次进入手术室,职业本能促使我开始像猫头鹰寻找猎物一样扫描着一切。他们手术室布局是一个术前麻醉间连着手术室。在术前麻醉间,麻醉医生完成中心静脉、动脉、气管插管等所有麻醉工作。之后,再将患者送入手术室。对于腹部大手术的患者,他们都会给患者穿戴弹力袜预防下肢静脉血栓,且都会联合硬膜外麻醉,便于术后镇痛管理。患者送入手术室后,覆盖加温毯,静脉液体也都进行体外加温后输入,并监测中心体温,维持在35℃以上。从围手术期镇痛、术中中心体温管理上看,他们做得相当规范。他们医院麻醉医生喜欢将患者一只手外展,便于术中紧急情况处理,但这也造成术者空间减少,只能容纳三个外科医生。我个人不认为这个方法有优势。一方面长时间上肢外展,毕竟会造成一定程度的肌肉牵拉,而且,外科医生空间变小,操作变得困难,再且术中抢救的机会毕竟极少!总值班带着实习同学刷手、消毒、铺单及开腹。刷手过程极其简化,肥皂洗手一遍,消毒液涂抹两遍即可。碘伏两遍消毒术野。一层特殊防水材料做成的剖腹单覆盖,然后胶条封闭术野周围。手术医生及护士均穿防水手术衣。从无菌操作角度来看,德国人采用的更简洁更有效的方法。虽然只有一层剖腹单,但是绝对防水的,且给医护人员带来更好的保护。然后就是切皮。虽然国内还有争议,但在这里均采用电刀以电切模式切皮。术后关腹,筋膜/肌肉缝合一层,未缝合皮下组织,然后皮订订皮。很少出现伤口并发症。再说手术器械,简直让我羡慕嫉妒恨,不同型号的单极、双极电刀头近10个、各种型号的针持琳琅满目、血管器械更是随叫随到、ClipLigasure以及超声刀是标配。可以说,德国人将“工欲善其事,必先利其器”恐怕已经做到了极致。

住院医师开完腹、摆好拉钩后,Kleeff教授现身了。我迫不及待得想感受其“台风”了。我参观的第一台手术是一个“进展期胃癌新辅助后”的患者。患者非常肥胖BMI 35Kleeff教授丝毫没有任何犹豫,直接取双侧肋缘下切口。视野一下就敞亮了!由于术前CT上显示肝V段有一个结节,所以kleeff教授首先自己做了术中超声,然后穿刺活检。过程一气呵成,送术中冰冻。结果回报未见癌细胞。然后就是一个标准的全胃切除以及D2淋巴结清扫。术中未打一个线结!最粗大的胃左动脉,他就用了两个Clip夹闭完事儿。看得我,心惊肉跳!我问道“教授,不会有事儿吧?”。他平静的说道“从没出现问题!”。食管空肠吻合没什么特殊之处,但肠肠吻合再次把我Shock到了!只见他做了长达12cm的空肠侧侧吻合,此时我已三观尽毁!小心翼翼得问道:“教授,难道你不觉得吻合口太大了吗?”。教授还是平静的说道,“多个Meta分析都已经证实,这种大的pouch,对于全胃切除后的患者,可以明显提高生活质量,特别是倾倒综合征!”。手术时间2小时多一点,几乎没出血,全程分离过程中,未打一个线结。操作过程中,没有对助手抱怨过一个字,平静得让人害怕!这就是我参观的第一台手术:全程他情绪稳定、思路清晰、科学合理、过程流程、层次清晰、操作娴熟、无血、无结扎且创新!对于如何做“学术型外科医生”这一问题,我想从这台手术,我找到了一点儿关于“外科手术”的答案。

如果说这一台“全胃手术”让我初识他的外科功力的话,那么接下来发生的事儿,让我对“外科医生”或许有了新的认识。初到医院,想尽快熟悉医院环境,我周末参与了值班。而正是周末值班,我赶上了两台急诊手术。第一台手术是个长期住院的病人。该患者在外院因为胃癌做了全胃切除,然后发生了十二指肠残端瘘,已经先后做了四次手术,但患者情况还是每况愈下。Kleeff教授决定再次手术。可是,当我看完患者的CT片子上,疑虑丛生。我问道“教授,患者CT上腹腔内没有明显积液呀,引流也不多呀,你为什么要手术呢?做什么呢?”。教授就说了一句话:“the patient is dying,we have to do something!”,此话一出,我心里一颤,莫名的说不出话来!这样的话,我想只能出至一个纯粹的外科医生的嘴里吧!由于患者在ICU里,没有家属前来签字,kleeff教授就决定给他手术了。我问“家属没签字,我们能手术吗?”。教授说“给患者家属打过电话了,说了病情,同意手术!”。好吧,这是在德国!

Kleeff教授打开了肚子。粘连极重,横结肠根本已无正常形态。教授果断的做了右半结肠切除。然后分离除了十二指肠残端。窦道很清楚,但周围并没有什么积液、积脓。教授还是切除了窦道。患者的肝脏明显重大,脂肪变非常明显。教授指着肝说ICU liver”。随后多点穿刺活检。做了回肠造口,关腹,送回ICU。术后5天,患者还是死于多脏衰。术后肝脏病理回报:肝细胞广泛脂肪变,坏死。患者去世前一晚上,患者的老伴及两个女儿来了,非常平静,陪了患者两小时。第二天凌晨5点,患者去世。这个患者我可能不会永远记住,但教授的那句the patient is dyingwe have to do something”我相信我会记住一辈子!

第二个患者是一个80岁的老爷子。因为梗阻性黄疸,在外院做ECRP,造成穿孔。当地医院就做了一个单纯的胆囊造瘘,后来胆瘘和胰瘘很严重,脏器功能逐渐恶化,遂转到了教授这里。教授一句话“急诊手术”。我问教授“做什么手术?”。教授说“Whipple”。好吧!我不得不说,对于一个腹壶穿孔已一周,周围粘连得一塌糊涂,多脏器功能衰竭,重度肥胖80岁老人,我确实没做好做Whipple的思想准备。教授果断的取双侧肋缘下切口。手术如预料的一样困难,但过程尚顺利,未发生大出血的情况。术后三周,患者出院。我不知道对于这个患者,如果单纯放置引流,是否能活下来?但是做了急诊Whipple后,患者活着出院了。不得不说,对于这样的病人,做急诊Whipple,对任何一个外科医生,都是莫大的挑战和风险,但Kleeff教授毫无犹豫的做了。我后来问教授“您做过的最大年纪的Whipple是多少岁?”。教授回答“90岁!”。

连续跟了Kleeff教授一段时间之后,我们相互就更加熟悉了。某周一下午,跟随他去看完ICU的病人后,他跟我说do you know his story?”。我由于不会德语,所以根本没法看患者的病历和其它资料,所以只能说“sorryI don’t know”。接着Kleeff教授娓娓道来:“这是一个中年男性,因为胰头的占位,做了whipple。手术做的很顺利。术后3天,患者下床活动,在跟他交谈的过程中,患者突然倒地,猝死了!他立刻检查,考虑肺动脉栓塞,紧接着就是CPR。由于血管专业组是他们科的一部分,于是马上到手术室,放置了体外膜肺(ECMO),并用溶栓药进行溶栓。CPR持续45分钟。最后患者终于活过来了。但是由于刚刚做完手术后3天,溶栓之后,腹腔内反复弥漫出血,先后3次开刀止血,最后患者终于稳定下来,近期就要出院了!”听完故事,我完全被震惊了,这简直是不可思议!

由于Kleeff教授看过我的简历,对我也有了一定的了解,特别是对我的研究工作给与了肯定。在来德之前,我也表达了想跟他一起写篇文章的愿望。大概两周之后,我们终于约定好了讨论文章的时间。下午4点,我如约来到了他的办公室。此时,教授正在看一篇cell的基础文章,同时在修改一篇论文。我坐等了大概10分钟之后,教授结束手里的工作,我们开始交谈。教授说2007年,我写了一篇“胰腺癌术后局部复发再次手术切除疗效评估”的文章,发表在Annals of surgery上,现在10年过去了,你有无兴趣进行更新?”。

经过反复的讨论,我们决定了最终的主题“胰腺癌手术后可切除远处转移病灶再次手术切除的现状分析”。在这一过程中,我也学会了如何使用美国SEER数据库,并分析了超过10000例的病例。跟他在讨论的过程当中,我深深得感受到了他的科学素养,渊博的知识面,以及对学术前沿的把握。在他发表的文章当中,临床方面有LANCET,GASTROENGEROLOGY,ANNALS OF SURGERY等顶级期刊,而基础研究方面也有Nature系列等高水平杂志,真正是临床和基础研究都是国际一流的工作。

KLEEFF教授的邀请,我就中国医学科学院、北京协和医院、胰腺中心以及我的研究分别作了两场报告。大家表现出了热烈的兴趣,表示对我们医院胰腺中心映象深刻,也对我研究取得的成就表示祝贺。

自此,从我第一次走进KLEEFF教授的办公室开始,到后来的一起查房、手术、讨论文章,我对他有了更深入、更全面的认识。作为一名外科医生,他勇于担当、对待患者热情主动、诊疗过程科学合理、外科技艺精湛、不断创新、“台风”稳健。作为一名学者,他著作等身,在临床工作之余,还左手“NatureCellScience”,右手“LancetGastroenterologyHepatology”,学习热情之高,学习兴趣之浓,让我这个后辈,感慨良多!我想我已经看到了,也感受到了一个活生生的国际顶尖的“academic surgeon”,他也将是我今后不断努力学习的榜样!

德国医学教育培训体系以及德国医疗服务及保障体系

Halle大学医学期间,给我第一感受就是医院里是冷冷清清,病房里没有家属,急诊也是门可罗雀。让我更吃惊的是,患者出院的时候,也是自己背个小包就回家了,没有家属来接。我不由好奇的问“为什么没有家属来接呢?”。住院医生回答“为什么需要家属来接呢?患者达到了出院的标准,自己可以照顾自己了!”。听完此话,我无言以对。另外就是良好的医患关系。遇到的几例ICU的急诊二次手术,都没有家属在场,都是电话通知家属后,就直接手术。而要什么了解这一切背后的原因,就得从德国的医学教育制度以及德国的医疗服务及保障体系说起。

医生是整个医疗体系中最重要的主体。而医学教育对于医生的成长的作用是至关重要的。德国没有统一的高考,只有一个毕业考试。高中期间的平时表现,再结合毕业考试的成绩,决定了以后的大学之路。由于医学是热门的专业,所以是定额制,也就是说每年只有的有限的名额,所以在德国能上医学院的学生,都是一流的高中毕业生。而这里所谓的一流并不仅仅是学习成绩,因为是申请制,得到学校的推荐很关键,所以平时的表现和综合素质,也是考察的重要部分。极高的门槛,保证了医学生的高素质。在德国要成为医生,需要通过三个考试。第一个考试是在大学二年级之后,有个基础知识的考试;第二个考试是在实习之前,类似于结业考试;第三个阶段是实习结束后,相当于我们的医师职格考试。然后,在这个时候,德国的人性化的特征表现出来了。在学生通过第三个考试后,可以直接工作,但是没有Dr.MED的头衔,一辈子基本上跟教授、主任无缘了。如果要获得DR.MED的头衔,还得进行研究工作,写出毕业论文,并不需要发表。答辩通过后,方可获得DR.MED头衔。只有获得了DR.MED的头衔之后,才有了以后进行学术研究,晋升教授、主任的可能。跟他们的学生交流之后,只有少部分学生愿意再从事研究工作,获得DR.MED的头衔。我问他们“为什么不拿个这个头衔呢,也用不了多长时间?”。他们的回答很干脆“我想当全科医生,不想从事研究工作,只想看病、享受更多的生活时间。”。所以,真正对研究感兴趣的学生被筛选出来了,而不喜欢研究的学生以后也不用做研究工作,只需要做临床就可以了,但只能做全科医生。德国的全科医生收入也是很高了,不会影响他们的生活质量。

住院医师培训制度,在2004之后进行了改革。各种不同类型的住院医师的培训制度是不一样的,就拿普通外科医生培训为例。2004年以前,外科的住院医师需要轮转所有的外科科室,但在2004年之后,他们进行了改革,只需要轮转与自己专业相关的科室,比如普通外科医生,需要轮转急诊、麻醉科以及ICU等科室,而不需要再轮转神外、骨科、胸外科等其他科室。住院医师轮转结束后,就开始了自己真正的职业生涯。如果进入大学的教学医院,多大具有DR.MED的头衔,再进行2-3年的专科培训之后,可以晋升为主治医师。如果想获得副教授、教授头衔,则需要进行大量的学术研究工作。当获得教授头衔之后,就具备了去其它医院当主任的资格。德国明确规定不管是教学医院还是非教学医院,科室主任必须要有教授头衔。

由此可以看到德国从医学生、住院医、专科医生、副教授、教授和主任这一整套人性化的教育培训体系。医学的高门槛在第一步就决定以后的医生的都是当时综合素质很高的学生,而后人性化的选择机会,学生又可以根据个人的兴趣以及对职业发展的期待,可以选择不同的职业途径,确保不同的人有不同的职业道路,而国家并不期待所有的医生都成为学术型医生、教授或者主任。

高素质的医疗队伍,获得了患者的高度信奈。德国良好的医疗保障体系,更为良好的医患关系,打下了极其坚实的基础。德国实行全民医疗保险制度。超过90%的德国人具有公共医疗保险,而少部分富人也拥有私人保险。我曾今问过他们,“如果我特别贫困,无钱缴纳医疗保险,怎么办?”,他们的回答是“如果确实因为贫困,无钱缴纳医疗保险,政府会帮你缴纳,直到你自己有钱缴纳保险为止!”。也就是说,几乎100%的德国人均有医疗保险。除了急诊外,他们的首诊都是在全科医生那里完成。全科医生接诊后,根据患者需要,开出化验检查的申请单。然后患者拿出申请单,去各个中心(专门负责检查的中心)抽血、检查。拿到结果后,全科医生会给出相应的处理意见。而他们的医药是完全分开的。专门有药店负责卖药。如果需要转诊,他们会根据各个大医院的专科能力,开出转诊单。然后患者拿着转诊单,就可以去上级医院住院了。而后他们会预约大医院的门诊,而门诊通常由住院总值班或主治医生先接诊,然后再跟教授和主任汇报,需要手术的会先安排住院。由于德国医疗资源很发达,很少出现等很长时间不能住院的情况。住院期间,患者只需要每天缴纳10欧元的费用,而其他的所有费用,包括任何药品、手术费用以及ICU的费用由治疗保险直接报销。我问过他们医生,如果患者需要用极其昂贵的药品,比如分子靶向药等,是否能报销,他们回答是“如果是明确适应症的话,都可以报销!”。所以,住院期间不管发生什么情况,需要什么治疗,患者自己几乎不用花钱。我想这也是为什么德国的医患关系如此之好的原因之一吧。但这几乎完美的医疗保障制度,也给政府和社会带来了沉重的负担。我问过他们医生“你们每个月需要交纳多少医保费用?”。他们的回答是“自己收入的15%,医院和自己各付一半”。住院医师每个月交纳“300-500欧元”,教授每个月交纳“750欧元”。对于德国人来说,也是一个不小的负担!

时间过得很快,一转眼就快结束了哈雷大学医院2个月的访问学习生活,即将踏上西去海德堡大学医院之路。这次期间,正值中国的农历新年。每逢佳节倍思亲,而这次是我第一次在国外过年,思乡之情,尤其泛滥!幸好在这里遇到了另外一名来自安徽的访问医生(男的!,不是女的!)。一起自制火锅,喝德国啤酒,还一起感受了德国便捷的公共交通系统,来了个柏林-波茨坦-哈雷一日游,收获了不少乐趣。

国际顶尖的学术型科室-海德堡大学医院胰腺中心

3月初,我坐上了前往海德堡大学医院的列车。火车一路从德国东部开到西部的法兰克福。虽然正值极寒气流横扫欧洲之际,气温骤降至零下15℃,但一路上德国的田园风光尽收眼底,仍感愉悦!再次回到法兰克福,转车1小时后,就到达了海德堡,这个被称为欧洲最美的地方。离开海德堡中央车站,步行10分钟,就来到了内卡河上桥上。桥上寥寥行人、空气清晰怡人、河面宽广、河水清澈,缓缓流淌,远处几艘小船正在游弋,远处青山环绕,两岸欧洲古典小楼林立,好不惬意,而海德堡大学医院已呈现在我眼前了。步行15分钟,来到了住宿的地方,一个学生公寓,就位于内卡河畔,离海德堡大学医院外科楼走路只需5分钟。

海德堡大学医院是欧洲最富盛名的医疗中心之一,建成于1386年。各个专科楼分散在海德堡大学城内,而海德堡大学医院外科楼紧邻内卡河,对面就是著名的德国癌症研究中心。外科楼并不高大,只是一个3层小楼,由于历史悠久,还略显破旧。上班第一天早上7点半,由他们的科室副主任Ulrich教授带着我来到了他们早会的地方,是一个偌大的欧洲古典圆形阶梯教室。教授围坐第一层,其它医生则坐在更高层。值班医生汇报值班情况后,开始学术活动,直到8点。跟我同时间来访问学习的还包括来至巴西、意大利、俄罗斯以及澳大利亚的其它几名年轻医师。Ulrich教授对我们逐一做了介绍,大家就此相互认识了。负责接待我的是一个高年资住院医师叫Nichel。我了解到海德堡大学医院移植及脏器外科共有6个普通病房,一个监护病房以及一个ICU病房。去年完成胰腺手术超过1000台,其中约800台胰腺癌手术。海德堡大学医院是欧洲胰腺中心所在地,也是与美国约翰霍普金斯大学医院齐名的国际顶尖胰腺中心。他们除了拥有全球数一数二的胰腺病人量之外,还每年发表超过200SCI论文,特别是胰腺外科的临床文章,多篇发表在ANNALS OF SURGERY等业界顶级杂志。这也注定了海德堡大学医院成为所有胰腺外科医生心中的圣殿之一,而这也说明了为什么这里几乎每周都有多名来自不同国家的访问医生。

Nichel带我参观并详细介绍了手术室。外科共有三台达芬奇手术机器人系统,泌尿外科一台,他们科一台,还有一台模拟教练机。而并非所有的外科都在这个外科楼,所以这个外科楼只有20几个手术间,包括其中一个术中放疗手术室。看了一下当天的手术列表,总共10余台手术,绝大多数是胰腺手术,其中Whipple手术就有三台。我又详细问了一下他们胰腺手术的情况。得到的答案是“我们不做腹腔镜Whipple手术,只做腹腔镜胰体尾切除术,但最近几年开始开展机器人Whipple手术,目前为止,已经做了30余例。Nichel是个不苟言笑的德国小伙儿,但回答问题非常真诚。

科室的主任是Buchler教授。Buchler教授是个大神级别的人物。他在海德堡大学医院当主任已经15年了,现在科里的教授,几乎都是他的学生。他也是我导师当年在欧学习期间导师的老师,算是我的师尊了。科室副主任是Ulrich教授。Buchler教授不在科里的时候,由他主持科里的工作。Hackert教授是胰腺专业组的负责人,同时也是实验室的负责人。Schneider医生是一名年轻的教授,也是最热爱教学的一名教授。我参观的第一台手术就是Scheider教授的一台Whipple手术。

由于Schneider教授非常健谈,且随和,所以我便在参观手术的过程中,有了深入了解科室的机会。这一过程在我和他的一问一答中展开了。

我问教授:“您们医院什么样的胰腺癌患者选择新辅助治疗,比例如何,效果如何?”。

教授回答“我们医院只对不可切除的患者做新辅助治疗。目前对于胰腺癌新辅助治疗的最大的一宗报道是我们发表的,有数据支持!”

结论:海德堡大学医院与约翰霍普金斯大学医院不一样。约翰霍普金斯大学医院做新辅助治疗更积极,对于boardline resectable的患者他们都做,可见理念是不一样的!。

我问教授:“您们医院开腹、腹腔镜以及机器人手术开展比例如何?”。

教授回答:“我们绝大多数都是开腹手术,腹腔镜只用于少数胰体尾切除的病人,机器人手术用于少部分Whipple手术的病人。”。

结论:跟Nichel给我的答案基本一致。腹腔镜手术少,机器人手术才开始,绝大多数都是开腹手术。此时,我心想,这似乎比我想象中的海德堡医院有点距离,难道他们就这点水平吗?

但随着问题的深入,我发现我错了!

我问教授:“我们医院在开展一个关于胰腺癌whipple术后早期拔出引流管的临床研究,您这方面是怎么认为的?

教授回答:“我们Whipp术后是不常规放引流管的,不考虑早期拔出的问题!

Omg,我被震住了。虽然,我也看过有Whipple术后不放引流管的研究报道,但当真正遇到这种情况,还是不免吃惊的。

我立刻追问“什么时候选择放引流管?”

教授回答:“你知不知道胰腺的分级?难道你没看过我们发表的文章吗?胰腺根据胰腺的质地和胰管情况,我们分为四级。对于胰腺软而胰管不宽的情况,我们会放引流!”

此刻,我有点羞愧,扪心自问,我文献阅读量其实算不小了,但关于胰腺分级的文章我确实没读过。但为了找回点面子,我立即说道“教授,我觉得胰腺的炎症程度是否也应该考虑,比如有的时候水肿渗出很多的时候,是否应该放引流?”

教授说道:“这确实是个需要考虑的问题!”。

我问教授:“你们自己做化疗吗?”

教授回答:“我们不自己做化疗,跟肿瘤科合作。”。

我问教授:“你们有一台术中放疗的手术室,什么时候选择做术中放疗?”。

教授回答:“对于胰腺癌术后复发的患者,我们做完二次手术后,会选择做术后放疗。”。

我接着问:“为什么Whipple术后,不常规做呢?”。

教授回答:“果是初次手术,就应该完全切除了。复发就不一样了,因为很可能没有R0切除!

接着我又问:“术后复发,再次手术的胰腺癌病人多吗?”。

教授回答道:“每年都是超过100台。”。

我问教授:“您们保留幽门吗?”。

教授回答:“我们都保留幽门。”。

我:“难道局部淋巴结复发的风险不会增高吗?”。

教授:“对于这个问题,我们已经发表文章了,死亡率和复发率没有影响。”。

问题问到这里,我对科室终于有了全面了解,也知道了他们对目前胰腺领域的几个热点问题的看法。

不知不觉间,手术已经过半了。Shneider医生是个年轻的教授。他手术风格小心谨慎,但解剖层次非常清晰,过程流畅。我也见识了传说中的“海德堡血管三角”。海德堡血管三角是指腹腔干与肠系膜上动脉之间的三角。Buchler教授要求对所有胰腺癌的患者,都必须将此三角彻底清扫。

我总结了海德堡胰腺外科中心Whipple手术的几个要点如下:

1)探查发现可切除的肝转移病灶,评估后,对部分患者仍做Whipple术;

2)心脏高风险患者,术前不停阿司匹林,直接做Whipple术;

2)大kocher手法,游离结肠肝曲,甚至右半结肠,充分显露;

3)紧贴横结肠,剥离胃结肠韧带,全程无血、无结扎;

4)动脉优先入路,先控制SMA分支;

5SMV切除重建是常规操作;

6)全钩突切除,180°裸化SMA

7)彻底裸化海德堡动脉三角,重视保护冠状静脉!

8)扩大腹膜后淋巴结清扫,腹主动脉旁淋巴结清扫,左肾静脉光溜溜!

9)离断GDA时,重视肝动脉血流!确定阻断GDA后,肝动脉还蹦蹦跳,才断GDA

10)保留幽门;

11)胰腺断面精细处理,缝扎出血点,甚至缝扎断面;

12)胰肠断侧包埋吻合:前后两层,不论胰管粗细,均不放支撑管;

13)游离肝圆韧带包裹肝固有动脉及GDA残端;

14)胆肠吻合:不论胆管粗细,一律间断吻合;

15)不常规放置引流管。

海德堡胰腺外科的Whipple手术在切除范围以及手术适应症上已经远远超过了主流的观点。但这就是海德堡胰腺外科。每一个行业,每一个领域,都需要开拓者,而海德堡胰腺外科就是这样的开拓者。而他的这些勇敢尝试,必将在不久的将来,转化为一篇篇高质量的科研论文,被全世界的胰腺外科医生所知,而所谓的指南,也会因为他们的大胆开拓,而改变。这也让我深深得体会到了,为什么他是圣殿,是所有胰腺外科医生访问学习向往的地方!

后来,我又参观了Hachert教授以及Ulrich教授的手术。跟他们比起来,Shneider教授还算后辈,这两位教授的手术不论流畅程度,对于出血的控制,以及术中紧急情况的处理,功力明显在Shneider之上,可以说已经达到了炉火纯青至境。但我想说的是,更让我震惊的是,德国人对于手术质量的控制。手术结束后,每一台都会有专业的摄影师对手术进行拍照。不管是高年资教授,还是年轻教授,他们的熟练程度可能不一样,但是他们的手术流程、手法以及质量都是一样的模板化的,不会因为他是年轻教授,就降低了淋巴结清扫的范围以及血管裸化的程度。

终于有一天,终极大神Buchler教授兴匆匆得跑进来,对我们访问医生说:“跟我来,今天我要做个“appleby”手术。”。而一次手术,也成为了让我终生难忘的一次手术。

一个胰体尾癌,术后两年局部复发的患者。肿瘤已经很晚,从CT上来看已经侵犯了腹腔干。如果要根治性切除,Appleby是唯一选择。由于患者以前做为手术,所以术野粘连极重。Ulrich先分离粘连,后Buchler教授上台。切断腹腔干前后,术中超声反复测定肝动脉的血流速度。彻底清扫三角内肿瘤即淋巴脂肪组织,360度裸化SMA。送术中冰冻病理。结果胰腺断面以及腹膜后切缘都是阳性。Buchler教授毫不犹豫,将胰十二十二指肠切除,彻底裸化了腹膜后组织。由于胃没有了血流供应,只能又切除了全胃。再送冰冻,发现SMA周围淋巴结阳性。随后,又沿着SMA清扫淋巴结,并切断了第12支空肠动脉及相应小肠。由于肝脏没有了动脉血流,Bulchler教授叫人取来了组织库中冻存了新鲜尸体动脉,做了肝动脉和腹腔干的动脉搭桥。手术结束,未放置引流管。

这台手术是我至今为止见过的最大的一台胰腺手术,也是难度最高的胰腺手术(二次手术,Applely手术,Whipple术,腹膜后裸化、SMA扩大切除、全胃切除以及腹腔干搭桥)。在手术过程中,我也感受到了德国人手术的严谨性。

但我心里也有疑惑。这样的手术之后,患者生存期会延长吗?患者真的会获益吗?我想这也是绝大多数胰腺外科医生的疑惑。但这也正是平凡和先驱之间的差异。因为不确定,因为可能不获益,而不做手术是平凡的人选择。但因为不确定,因为有可能获益,而承担风险,去做这样的手术,然后通过一定数量的积累,再以科研论文的形式向全世界的同行报告,指导大家做,这就是先驱,这就是一流的外科医生,这就是顶尖的胰腺外科中心!

我先后参观了20多台胰腺手术。虽然大多数都是开放手术,但手术的质量之高、手术质量控制之严格、复发再次手术患者比例之高、手术难度之大、切除范围之广,都让我敬仰之情泛滥成灾!

见识了他们的临床工作之后,我更希望深入了解他们的科学工作的运行系统。其实在临床工作中,我就已经感受到了他们对科研工作的重视。标本切下来后,他们的主刀医生会第一时间处理标本,然后由实验室的专人将标本取走。终于这样的机会来了。有一天,当再次看到了那个来取标本的女士后,我跟Buchler教授说:“我想详细了解一下你们的科研体系,能否跟随这位女士,去实验室参观参观?”。Bulchler教授一口答应:“很好!”。寒暄之后,女士把我带到了实验室。说明来意,实验室的manager,另外一位热心健谈的女士接待了我。

胰腺中心的实验室,就位于外科楼旁边,是一个两层小楼,对面就是德国癌症研究中心。实验室里面设备齐全,有组织病理实验室、细胞培养间、分之生物学实验室以及成像实验室。取标本的女士,将标本切开,按标准化流程,进行分别处理保存。我问道:“您们什么时候开始保留患者标本的?”。实验室manager回答:2001年开始,现在已经有8000多例标本了。”。这时我终于明白为什么每年他们会有超过200SCI论文的产出了。

Manager口中,我了解到实验室有一个专门的PI,负责学生的日常指导工作,而Hackert教授负责实验室的科研方向和学术指导。实验室有专人负责临床数据库的维护。临床上也有教授负责不同的方向和数据库的建设。

海德堡大学医院的青年人

Nichel跟我一样的年纪,在海德堡已经工作了8年,目前是一名高年资住院医师。在跟Nichel交谈中,我得知他已经发表了20余篇SCI论文。年纪轻轻已经有associate professor的头衔。我问他:“在海德堡有没有压力?Bulchler教授是不是对科研要求很高?是否每个人都需要写科研论文?”。Nichel回答说:“我的生活很好,挣钱养家没有压力。有科研工作,但是positive pressureBuchler教授有课题有经费,可以支持我们做科研工作。这些都是好的!是的,Buchler教授要求很严格。他要求所有人必须发表一定数量的SCI论文。因为这是海德堡,这是教学医院!”我又问:“如果没写论文,只做临床会怎么样?”他回答说:“在其他医院,或者其它科室可能还行,但在这里,Buchler教授会跟你谈话。然后跟你说man,你是一个好医生,你是一个好的外科医生,你干得很好,但是这里是海德堡,我认为这里不适合你,你应该找更适合你的地方!”。言下之意,要你走人啦!”。从Nichel这里,我感受到了Buchler教授作为科室学术带头人的权威性和对科室的定位。我想这或许就是一个国际一流的研究型科室的缩影。Nichel是个优秀的海德堡青年人,也是个拼命三郎!我曾跟他一起去另外一个医院获取肝移植的供体。虽然只是住院医师,但他在主治医师的帮助下,获取肝源过程中,表现得镇定自如、过程流畅、手法娴熟,丝毫看不出是住院医师。然后,取完肝脏回到医院,他又马不停蹄得带着实习同学,修理肝脏。接着跟另外一名高年主治医师完成了整台肝移植手术,一直工作到凌晨。第二天,他又是常规手术。一日晚上,我在路上遇到他,我问道:Nichel,又是你值班呀?有急诊吗?”。他回答说:“是呀,但是很遗憾,目前还没有急诊手术?”。我问他:“你喜欢急诊手术吗?”。Nichel回答:“为什么不呢?难道你不喜欢有趣的手术吗?”。一问一答间,他的拼命三郎本性,暴露无遗。他喜欢手术,喜欢临床,年纪轻轻,已经发表了SCI论文20余篇,做事冷静果断!我好像已经看到了10年,20年后,海德堡未来的样子……。

从协和到海德堡

由于跟Buchler教授有一定的私交,看完我的简历之后,他邀请我给科室做一场学术报告。我喜出忘外,心想一定要抓住这次机会,让大家了解协和医院、基本外科、以及我们的临床和研究工作。科里专门给我安排了周一的早会时间,给全科做报告。我介绍了我们的医院、科室、学术带头人以及我们的临床和研究工作。Buchler教授表示对我们是全中国最好的医院印象深刻,也让我务必转达对我们学术带头人赵院长的问候,同时对我研究取得成绩表示祝贺,并愿意以后开展相关的合作。

至此,此次德国之行,我给自己定了目标已都基本完成。接下来,就是意外收获啦!

海德堡-一座偷心的城市

海德堡被认为是欧洲最美的城市之一,被誉为“一座偷心的城市”。四海之内皆兄弟,在这里,我结识了来自南美洲、欧洲、以及澳洲的年轻同行,顺便也了解这些国家的医疗制度和教育制度。我们一同领略了海德堡古堡的威严、圣灵大教堂的庄重、海德堡老校区的厚重以及海德堡老桥的沧桑。由于德国工业重镇斯图加特离海德堡还有40分钟的车程,我顺道还参观了奔驰汽车和保时捷汽车的博物馆,也着实感受到了德国工匠精神的传承。

后记

在德访问期间,先后得到我的导师廖泉主任、何小东主任、于建春主任以及张太平主任以及其它多位老师的关心和鼓励,在此对您们表示由衷的感谢。也正是医院对青年医师的大力支持,我才得有此机会访德。在哈雷大学医院期间,我首先充分了解了德国的医疗教育及培训制度以及医疗服务及保障体系,然后有了一次跟国际顶尖的academic surgeron长时间交流学习的机会,见贤思齐,自己也有了学习的榜样!在海德堡大学医院期间,结识了四海之内的朋友,深入的了解了国际顶尖的胰腺外科中心的临床和科研工作,这对我以后的学习和工作都会有莫大的帮助。同时,也在这两所医院,我展现了我们医院、科室的风采,赢得了尊重,赢得了将来合作的机会。在这3个月里,自己有了更多的时间,充实自己。我系统的学习了Bioportal生物信息数据库以及美国SEER数据库大数据的使用。完成一篇SCI论著已经接受,一篇SCI论著修回,还有一篇跟Kleeff教授合作的论著正在完成中。

访德之旅,三个月,转瞬即逝!一切犹在昨天!走出去,学人之长,低调谦逊;介绍自己,扩大国际影响,不卑不亢!四海之内,皆兄弟,望日后再聚!

北京协和医院基本外科作为国内胰腺中心中的翘楚,我坚信在赵院长和何主任的带领下,定会在走向打造国际知名研究型科室和中心的道路上取得新的成就,而作为青年医师中的一员,我庆幸自己能在这样的环境中学习生活,我也定会为科室的发展奉献自己最大的力量!

2018329

草稿于莱茵河畔法兰克福飞往北京的10000米高空

真诚赞赏,手留余香
刘乔飞
刘乔飞 主治医师
北京协和医院 基本外科
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