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医学科普

激素依赖性皮炎

发表者:郭秀丽 853人已读

虽然糖皮质激素性皮炎的发生逐渐增多,但该病命名尚未统一,我国在临床诊断中多称「激素依赖性皮炎」,在国外文献中以类固醇所致酒渣鼻(steroid-induced rosacea)、类固醇性皮炎(steroid dermatitis)、酒渣鼻样类固醇性皮炎(steroid dermatitis resembling rosacea,SDRR)等命名,且以 SDRR 命名者居多。

本文的「类固醇(steroid)」即指「糖皮质激素」,皮肤专科医师简称其为「激素」。

顾名思义,SDRR 是特征性表现为面部酒渣鼻样的皮炎,尤以面中部、口周及眼周为主,这些患者发病前曾长期外用皮质类固醇(topical corticosteroids,TCS),尤其是氟化类固醇。

发生机制

DRR 的发病机制呈多因性,主要有以下两种:

外用类固醇是血管收缩剂,而一氧化氮、前列腺素等的产生可中和此作用。长期作用后,一氧化氮与类固醇开始失衡,后期内皮中累积的一氧化氮释放致血管扩张超出原始直径。这也是反跳现象的假说,反跳现象被认为是一氧化氮和类固醇失衡所致。

类固醇的的免疫抑制作用可促进皮肤表面各种细菌、真菌或其他微生物的过度生长,这些微生物可作为超抗原。当停用 TCS 后,可能出现超抗原介导的免疫反应,表现为促炎症反应细胞因子的释放。

临床表现

DRR 通常发生于面部外用类固醇 1~3 月后。研究发现主要人群为年轻女性,一项研究显示其平均年龄为 29.6±8 岁,面部使用强效或超强效类固醇周期为 0.25~10 年。主要临床表现为面部发红、灼热、毛细血管扩张,伴或不伴丘脓疱疹,以及停用类固醇后的反跳现象。

图 1. SDRR 的年轻女性在停用 TCS 后的反跳现象,表现为泛发性丘脓疱疹

图 1. SDRR 的年轻女性在停用 TCS 后的反跳现象,表现为泛发性丘脓疱疹

图 2. SDRR 患者在泛发红斑基础上出现显著毛细血管扩张

图 2. SDRR 患者在泛发红斑基础上出现显著毛细血管扩张

图 3. 一位年轻女性因面部色斑而擅自使用强效 TCS 1 年致 SDRR 发生

图 3. 一位年轻女性因面部色斑而擅自使用强效 TCS 1 年致 SDRR 发生

诊断

有作者提出其诊断标准为:① 外用类固醇时间 ≥ 1 个月;② 反跳现象:停用类固醇后 2~10 天原有疾病或皮损复发或加重;③ 主观症状:灼热、瘙痒、疼痛、干燥、脱屑、紧绷感等;④ 客观体征:毛细血管扩张、红斑或潮红、水肿、丘疹脓疱等。

针对 ①,有文献规定为连续使用 ≥ 1 个月,或间断使用 ≥ 3 个月。诊断 SDRR 通常须具备 ① 和 ②,再加上 ③ ④ 中的 1 条或 2 条。根据上述的诊断标准、皮损特点和形态分布,诊断并不困难,但需与酒渣鼻、蠕形螨病、脂溢性皮炎、痤疮、湿疹、颜面播散性粟粒性狼疮、多形日光疹、面癣等疾病鉴别。

治疗

> 1. 以多西环素联合吲哚美辛为主的综合治疗

DRR 有效治疗方案可选择:心理学支持及健康教育;停用 TCS;避免日晒 / 热环境 / 精神压力 / 辛辣食物;若自觉干燥则使用白凡士林,若自觉烧灼 / 肿胀则保持潮湿,若瘙痒则使用西替利嗪或氯雷他定;多西环素 10 mg bid+ 吲哚美辛 25 mg bid,共 4 周。治疗效果如下图。

图 4. (a)治疗前弥漫性丘疹及红斑,(b)治疗 1 周后的反跳现象,(c)治疗结束后 2 周皮损消退

图 4. (a)治疗前弥漫性丘疹及红斑,(b)治疗 1 周后的反跳现象,(c)治疗结束后 2 周皮损消退

多数文献证实多西环素对 SDRR 有效;而吲哚美辛可减轻血管扩张及疼痛,可通过抑制环氧合酶活性而抑制前列腺素的生成,进而可有效减轻反跳现象。

> 2. 外用免疫调节剂为主的治疗

1% 吡美莫司乳膏及 0.03% 他克莫司软膏对 SDRR 安全而有效,因其可通过阻断钙调神经磷酸酶而抑制 T 细胞活化,出现 IL-2、IL-4、IL-10 等细胞因子的下调。也有文献报道口服抗生素(阿奇霉素 500 mg qw 或多西环素 100 mg bid)联合 0.03% 他克莫司软膏治疗 2~3 月显效。

但针对面颈部皮肤,外用吡美莫司乳膏的耐受性似乎优于他克莫司软膏,前者应用于 SDRR 更合适、更有效,后者有更明显的面红、刺激等副作用。下图示吡美莫司乳膏治疗 SDRR 前后疗效对比。

图 5. 74 岁女性,(a~c)治疗前,面凸出部受累为主的持续性红斑,(d~f)1% 吡美莫司乳膏治疗 2 周后皮损完全消退

图 5. 74 岁女性,(a~c)治疗前,面凸出部受累为主的持续性红斑,(d~f)1% 吡美莫司乳膏治疗 2 周后皮损完全消退

图 6. 33 男性,(a~c)治疗前,面中部、口周及眼周多量丘疹脓疱伴持续性红斑及毛细血管扩张,(d~f)1% 吡美莫司乳膏治疗 2 周后皮损消退约 80%,(g~i)治疗 2 周后皮损完全消退

图 6. 33 男性,(a~c)治疗前,面中部、口周及眼周多量丘疹脓疱伴持续性红斑及毛细血管扩张,(d~f)1% 吡美莫司乳膏治疗 2 周后皮损消退约 80%,(g~i)治疗 2 周后皮损完全消退

总结

DRR 是特征性表现为面部酒渣鼻样的皮炎,尤以面中部、口周及眼周为主,这些患者发病前曾长期外用皮质类固醇(topical corticosteroids,TCS)。

主要临床表现为面部发红、灼热、毛细血管扩张,伴或不伴丘脓疱疹,以及停用类固醇后的反跳现象。

根据有限的文献报道来看,可选择综合治疗,其中口服以多西环素(或联合吲哚美辛)为主,外用可选择 1% 吡美莫司乳膏(0.03% 他克莫司软膏次之)。

SDRR 临床较常见,但相关研究及文献较少,其更优的诊治尚待进一步探索。

本文是郭秀丽医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2018-07-25 08:55

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