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郭秀丽 三甲
郭秀丽 主治医师
曲阜市中医院 皮肤科

《中国雄激素性秃发诊疗指南》专家解读

雄激素性秃发( androgeneticalopecia,AGA) 是最常见的一种秃发,在我国男性AGA的患病率为20.2%,女性患病率为5.1%,据此推算我国AGA 患者总数超过1 亿。AGA多发生于青春期和青春期后,主要表现为毛发进行性减少和毛囊的微小化。其对患者的心理健康和生活质量有重要影响,如能早期诊断并进行正确治疗,大部分患者可获改善。2009 年,为了提高皮肤科医生对雄激素性秃发的认识和规范化治疗,中华医学会皮肤性病学分会组织国内的毛发专家讨论制定了《中国雄激素性秃发诊疗共识》( 以下简称“共识”) ,为提高皮肤科医生对雄激素性秃发的认识和规范化治疗起到了重要推动作用。2012 年,中华医学会皮肤性病学分会毛发学组正式成立,在2009 年“共识”基础上编写了《中国雄激素性秃发诊疗指南( 2014 年版) 》( 以下简称“指南”) 。本文就“指南”的几个特点进行简要解读如下。

1 雄激素性秃发的中文命名
雄激素性秃发的中英文别名非常多,英文包括androgeneticalopecia,pattern hair loss,male patternhair loss,male pattern baldness 等,目前最为广泛使用的是androgenetic alopecia。其中文别名则更多,如雄激素源性脱发、雄激素性秃发、脂溢性脱发、脂溢性秃发、早秃、雄性秃等,长期以来诊断名词的不同对患者甚至皮肤科医生都造成了非常大的困惑。
因此有必要统一其命名,有利于更好的规范诊断,促进科研和学术交流。笔者认为,“秃发”强调的是一种状态,更加符合疾病状态的诊断,如“斑秃”、“瘢痕性秃发”等; 而“脱发”强调的是头发脱落的过程和症状,如“脱发3 年”、“休止期脱发”等。“指南”中将命名统一为“雄激素性秃发”,这与其主要的英文名称androgenetic alopecia 相一致。
此外,雄激素性秃发在男性和女性表现有所不同。男性主要表现为前额发际后移和( 或) 头顶部毛发进行性减少和变细,也可以称为男性型秃发; 女性主要表现为头顶部毛发进行性减少和变细,少部分表现为弥漫性头发变稀,发际线不后移,称为女性型秃发。当然少数男性也可以表现为头顶部头发弥漫性稀疏,而前额发际线不后退,与女性型类似。而更少见的情况是非常少的女性患者,也可以表现为男性型秃发。

2 强调遗传因素和雄激素在发病机制中的作用
“指南”中引用国内流行病学研究显示,男性型秃发患者中有家族遗传史的占53.3% ~63.9%,父系明显高于母系。虽然通过全基因组扫描等研究已经发现了若干易感基因,但尚未发现明确的致病基因。睾酮和雄烯二酮通过5α还原酶催化转化为双氢睾酮( DHT) 。DHT 可使毛囊微小化,生长期缩短,粗黑的终毛逐渐变成淡色的毳毛,最终毛囊萎缩消失,临床上形成前额部、冠状区至头顶部的秃发。而脱发区周围的枕部头皮因DHT 含量不增加,毛发并不脱落或脱落较少。

3 介绍和推荐使用BASP 分型法进行分型、分级
AGA 的传统分型方法主要是Norwood-Hamilton分型法和Ludwig 分型法,过去40 余年里,在世界范围内广泛应用,但它们也都存在一些不足,如Norwood-Hamilton 分型法描述过于琐碎,缺少递进,难于记忆和临床使用,不同医师之间分级结果一致性也不太理想。此外,也缺少一些特殊型的脱发,如男性中的女性型秃发; 而Ludwig 分型无法对一些女性的男性型秃发进行分类。除了传统分型本身存在的一些不足,AGA 在亚洲人群与欧美人群中的情况也不完全相同。因此, 2007 年Lee 等提出一种新的通用分级法,即BASP 分型法。BASP 分型法男女均适用,且不受种族影响。有专家认为BASP 分类法可能是目前在评估脱发分布和严重程度方面最有效的方法,同时研究表明BASP 分型法诊断的一致性和重复性较高,且易学易用。2013 年由中国、韩国等亚洲的毛发疾病专家根据亚洲人的AGA 共同特点制定了亚太地区AGA 治疗指南,在“指南”中也强调了BASP 分型法的价值。该分型法根据发际线形态、额部与顶部头发密度进行分级,包括4 种基本型( BAsic) 和2 种特殊型( SPecific) ,结合基本型和特殊型将得出最终分型。BASP 分型的名称便是由这两个英文单词的开头两个字母组成。4 种基本型L,M,C 和U,代表前发际线的形状,而2种特殊型F 和V,则代表特定区域( 额部F 和顶部V) 头发的密度。具体分型方法见“指南”。

4 介绍和评价了各种辅助检查和化验在诊断及鉴别诊断中的作用
“指南”中指出,AGA 的诊断主要依据特殊的模式和家族史,一般并不借助实验室检查。因此没有必要对所有患者都常规进行性激素水平等化验。但是当怀疑患者存在其它器官系统疾病时,需要进行相应的检查,如女性患者怀疑多囊卵巢综合征,要进行性激素水平、卵巢超声检查。或当临床表现不典型,需要鉴别其它原因引起的脱发,如贫血和甲状腺功能异常导致的弥漫性脱发时,可进行铁蛋白和甲状腺刺激素等化验。
对于早期和不典型病例,以及判断药物治疗效果时,需要借助毛发专业的检查技术和设备。“指南”较“共识”更详细的介绍了拉发试验的操作和价值,AGA 患者拉发试验一般是阴性,而活动性斑秃、急性或慢性休止期脱发等可为阳性。毛发显微像检查是微创检查,可以判断毛发所处的周期。正常情况下,生长期占70% ~ 90%,退行期占2% 以下,休止期约15%,雄激素性秃发脱发区的休止期毛发比例增加,该方法可以用于鉴别处于毛囊周期不同时期的脱发疾病,如生长期毛发松动综合征、休止期脱发等。值得注意的是拉发试验和毛发显微像检查要求患者检查前5 天内不洗发,而且建议在头顶部脱发区和枕部均进行检查并对照,来更好的判断结果。
“指南”同时强调了AGA 的主要皮肤镜特点,毛发粗细不均,变细毛干比例> 20%,还可见毳毛增多。此外头皮病理等也有助于脱发的鉴别诊断。

5 强调早期治疗和联合治疗,并在BASP 分型法基础上制定诊疗流程
“指南”认为AGA 是一个进行性加重的过程,强调早期治疗的重要性,一般治疗越早,疗效也越好,同时也强调脱发治疗应长期坚持。治疗方法主要包括内用药物、外用药物和毛发移植等,推荐联合治疗,以获得最理想的效果。“指南”中对常用治疗药物的使用方法和不良反应进行了较详细的说明。男性主要的系统用药仍然是非那雄胺,其疗效和安全性较为肯定。同时还指出中老年患者若口服非那雄胺,在筛查前列腺癌时应将前列腺特异性抗原( PSA) 数值加倍,因为口服非那雄胺可缩小前列腺体积,降低血清中PSA 的数值。而对于女性系统用药,“指南”推荐螺内酯和环丙孕酮。“指南”强调系统用药应该特别注意其不良反应,定期随访。外用药物中主要是米诺地尔,男性推荐使用5%浓度,女性推荐用2%浓度。毛发移植要注意适应证的选择。
更重要的是,“指南”写入了AGA 的分级治疗路径。其分级基于BASP分型,将AGA 的严重程度分为三级:
①轻/中度,包括M1-2,C1,V1-2 或F1-3型,首选药物治疗。男性可选择口服非那雄胺以及外用5%米诺地尔; 女性外用2% 或3% 米诺地尔以及口服雄激素性拮抗剂。
②中/重度,包括M3,C2-3,U1-3 或V3 型,也首选药物治疗。治疗1 年以后评价疗效,如果改善或效果满意则继续药物治疗,不满意则考虑联合毛发移植。
③重度,包括C3 或U1-3 型,可考虑药物治疗联合毛发移植。如果治疗1年后改善或效果满意则继续药物治疗,否则建议使用假发等改善外观。根据分级治疗路径可以看出,药物治疗是目前所有类型和分级AGA 的基础治疗方案。如果患者进行了毛发移植且疗效满意,仍然需要继续药物治疗维持治疗效果。

附:《中国雄激素性秃发诊疗中国雄激素性秃发诊疗指南

雄激素性秃发(androgenetic alopecia,AGA)是一种发生于青春期和青春期后的毛发进行性减少性疾病。在男性主要表现为前额发际后移和(或)头顶部毛发进行性减少和变细,也称为男性型秃发(male pattem alopecia),在女性主要表现为头顶部毛发进行性减少和变细.少部分表现为弥漫性头发变稀,发际线不后移。称为女性型秃发(female pattem alopecia)。

本病的患病率在不同种族有明显不同,白种人的发生率较高。黑人和黄种人较低。我国最新流行病学调查显示,本病在我国男性的患病率为21.3%,女性患病率为6.0%。本病对患者的心理健康和生活质量有重要影响,如能早期诊断并进行正确治疗,大部分患者可获改善。

1 病因与发病机制

1.1 遗传因素

AGA具有遗传倾向性,国内流行病学调查显示男性AGA患者中有家族遗传史的占53.3%~63.9%,父系明显高于母系。全基因组扫描和定位研究发现了若干易感基因,但尚未发现致病基因。有研究发现脱发区雄激素受体基因呈高表达。此外,5仅一还原酶缺陷者不会发生男性型秃发,提示5号染色体sRD5A1基因和2号染色体SRD5A2基因与AGA相关。AGA和多囊卵巢综合征有相同的染色体10q24.3位置的CYPl7基因变异,说明有一定的基因相关性。

1.2 雄激素

男性阉割者不发生AGA,给予雄激素替代治疗可使基因易感者出现脱发,发生AGA.停用睾酮可以阻止脱发的进一步发展,提示AGA与雄激素有关。男性雄激素主要来自睾丸,主要为睾酮,肾上腺皮质可合成少量脱氢表雄酮和雄烯二酮。女性雄激素主要由肾上腺皮质合成,卵巢也可少量分泌,女性的雄激素主要是雄烯二酮,可被代谢为睾酮和5仅一二氢睾酮(DHT),DHT是导致AGA的重要分子。

头皮毛囊是雄激素的靶器官之一.全身和局部雄激素代谢的异常改变是AGA发病过程中的重要环节。睾酮和雄烯二酮通过5仅一还原酶催化转化DHT。男性AGA头皮活检标本研究显示,前额头顶部脱发区毛囊Ⅱ型5仅一还原酶活性明显高于枕部非脱发区毛囊。且脱发区头皮睾酮转化为DHT能力明显增加。

DHT与毛囊细胞上的雄激素受体结合后发挥生物学作用,可使毛囊微小化,生长期的毛发逐渐变细,毛发生长周期缩短.其结果使原本粗黑的毛发逐渐变成浅色的毳毛,最终由于毛囊萎缩消失,毳毛也脱落,形成前额部、冠状区至头顶部的秃发。而脱发区周围的颞部和枕部头皮因DHT含量不增加,毛发并不脱落或脱落较少。

1.3 其他因素

毛囊及其周围组织存在多种生长因子和细胞因子i转化生长因子(TGF)一B1和TGF—B2,可以引起毛囊周围纤维化.诱导细胞凋亡.而使毛发提前进入退行期及休止期,毛囊萎缩变小,头发生长期缩短。有研究发现AGA患者脱发区毛囊的真皮乳头和毛球部(ARA70)p亚型表达低于非脱发者,推测ARA70的减少可能导致了毛囊生长的迟缓而最终引起毛囊的微型化。有认为女性AGA主要与性激素结合蛋白浓度下降和游离循环睾酮的增高有关。早发性或严重型的女性AGA患者可伴随病理性的高雄激素血症。口服抗雄激素药物(以抑制卵巢雄激素产生)主要干扰睾酮与其受体的相互作用,而口服常规剂量非那雄胺治疗无效。

2 临床表现与分级

AGA是一种非瘢痕性脱发,通常在青春期发病,表现为进行性脱发或头发稀疏。男性AGA早期表现为前额和双侧鬓角发际线后移.或枕顶部进行性脱发,最终使头皮外露。Hamilton—Norwood分级嘲将男性AGA共分为7级12个类型,包括8个经典类型及4个变异型。少数男性患者表现为头顶部头发弥漫陛稀疏,而前额发际线不后退,与女性AGA表现类似。

Hamilton—Norwood分级的缺点是过于琐碎,且描述缺少递进,使得该方法难以记忆和使用。Ludwig将女性AGA根据严重程度分为3级同。2007年Lee等提出一种新的通用分级法——基本型和特定型分级(BASP),该分级根据发际线形态、前额与顶部头发密度分级,包括4种基本型和2种特定型(图1、表1),两者结合得到患者的最终分级。

BAsP对男性和女性同样适用。BASP是一种针对AGA的新型、分步式、系统性、普遍适用的分类方法,不受患者种族或性别的影响。BASP分类法有其优越性,以递进式和全面性为其特征,准确性与一致性较高,容易记忆、临床应用方便实用,因此本指南推荐BASP分类法。

脱发分为4种基本型(L、M、c和u)和2种特定型(V和F)。基本型指前发际线的形状,而特定型则代表特定区域的头发密度(前额和头顶)。脱发严重性判定由基本型和特定型结合确定。

图1雄激素性秃发BASP分类法

3 辅助检查

对于早期和不典型的病例,以及药物治疗效果的评判等,需要进行毛发专业中临床技术和专业设备检查,以利于诊断。常用的辅助检查包括全头照相、拉发试验和毛发镜检查等。

3.1 拉发试验(pull test)

患者5 d内不洗发,以拇指和示指拉起一束毛发,大约五六十根,然后用轻力顺毛干向发梢方向滑动。计数拔下的毛发数,超过6根以上为阳性,表明有活动性脱发;少于6根为阴性,可属于正常生理性脱发。AGA患者往往为阴性,而活动性斑秃、急性或慢性休止期脱发、急性生长期脱发者的活动期可为阳性。

3.2 毛发显微像(trichogram)

使用显微镜检查拔下的毛发的结构和毛根形态,休止期脱发为杵(棒)状发,而生长期毛发的发根不规则,附带少许毛母质和内毛根鞘的组织。根据形态可以判断毛发所处的周期,正常情况下,生长期毛发占70%。90%,退行期占2%以下,休止期约15%。此法主要用于鉴别和排除处于毛囊周期不同时期的脱发疾病,如生长期毛发松动综合征和营养不良性生长期脱发。

3.3 皮肤镜检查(dermoscopy)

AGA皮肤镜征象特点是毛发粗细不均,毛干直径的差异>20%.还可见毳毛增多,女性AGA患者与男性患者相似,但毛干直径的差异不如男性患者大,而以毛囊单位中毛发数目减少,即毛发密度减小为主。其他还有洗发试验(wash test)和头皮病理等检查.有助于脱发的鉴别诊断。

3.4 实验室检查

一般来说。AGA诊断并不借助于实验室检查。然而.年轻女陛患者可进行性激素检查和卵巢超声检查,以除外多囊卵巢综合征,有弥漫性脱发时,可进行铁蛋白和甲状腺刺激激素(TSH)等检查,以排除因贫血和甲状腺功能异常导致的脱发。

4 诊断和鉴别诊断

根据脱发的特殊模式和家族史AGA诊断不难。必要时可进行辅助检查和实验室检查。AGA需与下列疾病进行鉴别。

(1)弥漫性斑秃女性的弥漫性斑秃容易与AGA混淆,应注意鉴别。弥漫|生斑秃发病快,拉发试验阳性,可以发现感叹号样发。而AGA发病缓慢,拉发试验阴性。

(2)女性绝经期后前额纤维化性秃发阎常发生于绝经期后的女眭,前额出现发际线后退,类似于男性型脱发,可伴有头皮以外的扁平苔藓皮疹。

(3)营养不良导致的脱发减肥治疗、各种原因导致的缺铁性贫血也可出现弥漫性脱发。

(4)内分泌疾患如甲状腺功能低下或亢进、甲状旁腺或垂体功能低下等。女性更年期后,体内雌激素水平降低,也可以导致患者出现弥漫性脱发。年轻女性如果脱发伴有痤疮、多毛症、停经或男性化,应考虑有无多囊卵巢综合征可能。

(5)药物性脱发许多药物可以引起脱发,如维A酸类、特比萘芬等。

5 治疗

由于AGA是一个进行性加重的过程,因此应当强调早期治疗的重要性,一般治疗越早。疗效也越好。治疗方法主要包括内用药物、外用药物和毛发移植等。一般推荐联合疗法。

5.1 系统用药

5.1.1 非那雄胺用于男性患者。
非那雄胺可抑制Ⅱ型50【一还原酶。抑制睾酮还原为DHT。使血循环和头皮中的DHT浓度降低,从而使萎缩的毛发恢复生长。每日1 mg口服可使头皮和血清中的DHT降低约70%。用法:口服1 mg/d,一般服药3个月后毛发脱落减少.6~9个月头发开始生长。连续服用1—2年达到较好疗效;如需维持疗效,须较长时间的维持治疗。用药1年后有效率达65%。90%,对前额部脱发的有效率低于顶枕部。

推荐至少治疗1年或更长,如治疗1年后仍无明显疗效,则建议停药。该药一般耐受良好,不良反应发生率低且较轻。个别患者可出现性欲减退、阳萎及射精减少,多数在服药过程中上述症状逐渐消失.如中止治疗则上述不良反应可在数天或数周后消退。偶见射精异常、乳房触痛和(或)肿大、过敏反应和睾丸疼痛。

服用非那雄胺的男性,精液中不含或含微量非那雄胺,与妊娠妇女性接触没有导致男性胎儿畸形的危险。患者口服非那雄胺可缩小前列腺体积,降低血清中前列腺特异抗原,中老年患者在筛查前列腺癌时应将(PSA)数值加倍。近年来,欧美有用较大剂量(2~3 mg/d)非那雄胺治疗女性AGA成功的报道。

5.1.2 螺内酯

用于女性患者。可减少肾上腺产生睾酮。同时对DHT和雄激素受体结合有温和的抑制作用。用法为40~200 mg/d,能使部分患者的症状得到一定改善。主要不良反应为月经紊乱、性欲降低、乳房胀痛。建议疗程至少1年。治疗中需注意查血钾浓度。

5.1.3 环丙孕酮

用于女性患者,特别是并发痤疮和多毛的患者,可用达英-35(含醋酸环丙孕酮2mg,乙炔雌二醇30μg),有较强的抗雄激素作用,月经周期第5~24d服用,每日1片,肝肾功能不全者及未成年人忌用。主要不良反应为性欲降低、体重增加等。

5.2 外用药物

米诺地尔是有效的外用促毛发生长药物,能刺激真皮毛乳头细胞表达血管内皮生长因子,扩张头皮血管,改善微循环,促进毛发生长。临床上有2%和5%两种浓度剂量1.0~1.5ml。平均起效时间为12周,用药时间推荐半年至1年以上,男女均可使用,有效率可达50%~85%,以轻中度患者疗效更好。

如需维持疗效,须较长时间的维持治疗。常见不良反应为接触性皮炎和多毛。毛发增多约在1年后减轻或消退,停药1~6个月可完全消退。

5.3 毛发移植

毛发移植是将先天性对雄激素不敏感部位毛囊(一般为枕部)分离出来,然后移植到秃发部位。移植后的毛囊一般可以保持长久的存活。近年来随着毛发移植技术的不断改进,以毛囊单位分离毛胚的毛发移植技术日趋成熟和标准化。一般术后10~14d拆除供区缝线。移植后脱发只是暂时的。

适应症主要为4级以下的AGA,经过治疗脱发已趋于稳定,枕部毛发较密,有足够可供移植的毛发来源,经过正规药物治疗脱发已经得到控制或稳定,或脱发已有一定改善,但希望通过手术进一步改善者。

毛发移植主要有两种技术:毛囊切取移植技术(FUT)和毛囊抽取移植技术(FUE),可根据患者情况选择。毛发移植的禁忌症包括患严重的内脏疾病、供区毛发质量太差等。注意植发前和植发后均需要继续口服或外用药物以维持秃发区非移植毛发的生长状态。

5.4 其他

药物或手术治疗无效的重度AGA患者可使用发片、假发等。

中国医学文摘·皮肤科学2016 年8 月第33 卷第4 期

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