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张强 三甲
张强 主任医师
北京地坛医院 骨科

胸椎管狭窄症的诊断和治疗

胸椎管狭窄症指的是先天性或后天退变因素等导致的胸脊髓及神经根受压导致相应的临床症状和体征的疾病,相比我们所熟知的颈椎病、腰椎间盘突出症等脊柱退行性变,胸椎管狭窄症相对较少为我们所知,但是随着影像诊断技术的进步和对疾病认识的不断深入,发现胸椎管狭窄症并不少见,有学者通过尸检发现42.9%的受检者存在黄韧带骨化,而黄韧带骨化是引起胸椎管狭窄症的最常见的病因,只是大多数患者没有表现出脊髓压迫的症状而不为临床医生熟知,许多胸椎管狭窄症的患者同时合并颈椎病及腰椎病,往往导致误诊和漏诊,然而胸椎管和胸脊髓特殊的解剖和生理特点导致该疾病致瘫率高、手术风险极大,许多脊柱外科医生将胸椎手术视为手术的禁区。首都医科大学附属北京地坛医院骨科张强

胸椎的解剖特点:

1.胸脊髓的血液供应是全脊髓的薄弱区,尤其在T4-T10髓节,血液供应主要依靠相应椎体节段血管分支吻合而成,极易造成缺血,严重的胸椎管狭窄压迫进入椎管的节段血管有时会造成疾病的迅速进展。

2.正常胸椎有20-40°的后突,这样在正常情况下胸脊髓是略微贴附在椎管前壁上的,对于来源于脊髓腹侧的压迫比如间盘突出、后纵韧带骨化等,做一个像颈椎病那样的单纯后方减压手术往往不能达到脊髓减压的目的。

3.胸椎管内径远较颈椎及腰椎管窄,胸脊髓的储备间隙很小,这样往往造成疾病进展十分迅速,同时对我们的手术操作提出了极高的要求。

4.胸廓的保护和胸椎本身的结构特点导致胸椎的活动度很小,在颈胸椎交界处和胸腰椎交界处容易形成应力集中点,我们临床发现大多数退变造成的胸椎管狭窄症(如胸椎间盘突出、黄韧带骨化等)发生于上述区域。

胸椎管狭窄症的病因:

    最常见的引起胸椎管狭窄症的病因有三个:黄韧带骨化、胸椎间盘突出和后纵韧带骨化,这三个因素既相互独立又相互联系,其他少见的病因还有胸椎椎体后缘骨内软骨结节、弥漫性特发性骨肥厚症、氟骨症等。

胸椎黄韧带骨化症(OLF):这是导致胸椎管狭窄症最常见的原因,约占所有胸椎管狭窄症的80-85%以上,虽然进行了大量的研究,但是其病因仍不十分明确,推测可能和应力集中(胸腰段和颈胸段)、退变因素、遗传因素及种族差异(日本人和高加索人)等有关,且该病常常和强直性脊柱炎、弥漫性特发性骨肥厚症、氟骨症和钙磷代谢异常有关。该病起病隐匿,进展迅速,患者多在50岁之前发病。

胸椎间盘突出症(TDH):是导致胸椎管狭窄症第二常见原因,约占15%,绝大多数发生在下胸椎。尸检研究及影像学研究提示无症状的TDH占11%,手术治疗的TDH约占所实施的所有胸椎和腰椎间盘切除手术的0.2%~2%。临床发现TDH经常合并有休莫氏病,所见椎问盘突出常有钙化,多见于年轻患者;而对于年长患者,TDH多合并有胸椎椎体后缘骨赘及小关节增生或黄韧带肥厚等脊柱退变因素,此外,研究表明胸腰段椎间盘突出相应及邻近节段的脊柱后凸角度显著大于正常人群,这可能导致局部应力增加,加速椎间盘的损伤。

后纵韧带骨化症(OPLL):相对少见,约占5%,但却是处理起来最棘手的病因。OPLL是引起亚洲人颈椎病的常见病因,但出现在胸椎相对少见,因为OPLL引起脊髓腹侧的压迫,胸椎后突使得传统的后方减压难以达到脊髓退让的效果,且骨化的后纵韧带同硬膜广泛粘连亦影像后方减压的效果。

胸椎管狭窄症的临床表现:

该病主要表现为脊髓受压的一系列上运动神经元受损临床表现,隐匿起病,逐渐加重,早期仅感觉行走一段距离后,下肢无力、发僵、发沉、不灵活等,一般没有明显的下肢疼痛麻木,休息片刻又可继续行走,我们称之为脊髓源性间歇性跛行,这与腰椎管狭窄症中常见的以疼痛、麻木为主要特征的神经源性间歇性跛行有显著不同。随病情进展,出现踩棉花感、下肢活动僵硬、行走困难、躯干及下肢麻木与束带感,大小便困难、尿潴留或失禁,性功能障碍等,严重的可出现瘫痪。有一部分患者压迫位于胸腰段,表现为下运动神经元受损临床表现,如广泛的下肢肌肉萎缩、下肢无力、感觉丧失等。但是要注意到许多胸椎管狭窄症的患者同时合并颈椎病或腰椎退行性疾病,往往会造成疾病的漏诊或误诊,因为脊髓的损伤多数是不可逆的,建议出现上述症状的患者应及时到正规专科医院就诊,以免贻误最佳诊疗时机。

胸椎管狭窄症的辅助检查:

1.胸椎X线平片,由于复杂的胸椎结构,仅能发现不到50%的OLF或OPLL病变。但是作为一项基本检查仍能提供许多重要信息。如发现有椎体楔形改变,则有可能有椎间盘突出;发现有DISH、强直性脊柱炎、氟骨症,则可能有OLF;如发现有下颈椎连续性OPLL,则可能有胸椎OLF等。

2.核磁检查,可清楚显示整个胸椎病变及部位、病因、压迫程度、脊髓损害情况,是确

诊胸椎管狭窄症最为有效的辅助检查方法。此外,临床上有10%以上的胸椎管狭窄症的病例是在行颈椎或腰椎核磁检查时偶然发现了OLF或胸椎椎间盘突出。

3.CT检查:可以清晰显示骨性椎管及骨化韧带的结构,对手术治疗提供有效信息。

胸椎管狭窄症的诊断:

胸椎管狭窄症的诊断需要结合临床表现及影像学表现,首先通过询问病史和症状,确定问题来源于胸脊髓受损,然后通过相应的影像学检查(X线平片、核磁和CT)确定病变的类别、部位、范围、程度,分析临床表现与影像学有无明确的对应关系,与主要相关疾病进行鉴别诊断后即可确诊,这里特别提出与颈椎病及腰椎管狭窄进行鉴别,有时候这几个疾病同时存在的情况下我们要制定手术的先后顺序和方案,这在后边我会具体谈到。

胸椎管狭窄症的治疗:

有胸脊髓病表现的胸椎管狭窄症一经确诊,手术治疗是唯一有效的治疗方法。我院经过多年的摸索,建立了一整套胸椎管狭窄症的诊断治疗方法。

胸椎黄韧带骨化症(OLF)-“揭盖法”椎体后壁切除术:对于这类最常见的胸椎管狭窄症类型,因为压迫主要来源于脊髓的后方,手术方法以后方减压为佳,传统的“蚕食法”椎板切除方法因器械不断的与脊髓接触极易造成脊髓受损,有学者报道术后致瘫率高达30%以上,我院自80年代开始采用“揭盖法”治疗胸椎管狭窄,顾名思义,揭盖法指的是将胸椎后方结构(椎板、椎板间黄韧带、小关节的内侧1/2)整块的切除,但一定要注意减压范围,一般要减压到没有脊髓压迫的节段,而且在切除的过程中使用高速磨钻代替骨刀和咬骨钳,这样避免了切除过程中对胸脊髓的压迫和震荡,大大降低了胸椎手术的致瘫率。

中下胸椎间盘突出(TSH)或局限性后纵韧带骨化(OPLL)-侧前方减压手术:这两种情况下压迫主要来自于脊髓腹侧,我们采用侧前方入路经胸腔切除突出的间盘和/或骨化的后纵韧带,取得良好的临床效果。

上胸椎后纵韧带骨化(OPLL)合并黄韧带骨化(OFL)- “涵洞塌陷法”3600脊髓环形减压术: 这种类型的压迫特点是360度环形压迫,上胸椎具有生理性后凸,单纯行后方减压,前方压迫依然存在,且脊髓前大根动脉不能延伸至上胸椎,因而此段属缺血区,术中易发生脊髓缺血,导致脊髓功能损害,前方减压方法国内外文献报道多采用劈开胸骨或锁骨,从大血管间隙人路,手术操作复杂,风险度大,国内外文献报告术后脊髓损害即刻加重接近30%,也有学者通过后路做一期的全脊椎切除,但是需从后方进行椎体间植骨,操作复杂,出血多,易损伤椎体节段动脉,增加即刻脊髓损害加重的风险,我们从07年开始创新性的提出了“涵洞塌陷法”3600脊髓环形减压术。首先进行的椎体后壁的“揭盖法”切除,采用B超探测后方减压后从前方依然明显压迫脊髓的OPLL节段,之后在OPLL节段去除遗留的关节突,分离并保护肋间神经,沿椎弓根至椎体用高速磨钻、刮匙磨刮,至椎体后壁水平后,探查硬脊膜的粘连情况,用高速磨钻、刮匙从椎体后壁两侧深层斜向内60°挖去椎体后1/4~113的松质骨,形成一个左右贯通的“涵洞”。根据硬膜与OPLL粘连的程度采用自制钩刀锐性或钝性分离,严重者可以切除部分硬脊膜,使OPLL与脊髓硬膜分离,于OPLL的顶端将未骨化的后纵韧带切开,用剥离器压塌OPLL构成的“涵洞”壁,从侧后方取出OPLL块,完成脊髓前方的减压。B超再次探测,确保脊髓前方充分减压。从07年至今已完成该类手术71例,尚无一例瘫痪病例,达到国际领先水平。

胸椎管狭窄症合并脊髓型颈椎病的手术选择:如果病变部位局限或与颈椎接近,可以一期同时手术,如果病变部位广泛,可以分期手术,或先解决对脊髓损害重的胸椎或颈椎的问题,二期再解决另外部位的问题,这时我们需要仔细评估引发症状的主要责任节段。

胸椎管狭窄症合并腰椎管狭窄症的手术选择:原则上应该先解决胸椎管得狭窄。

专家观点:

   总的来说同颈椎病及腰椎管狭窄比起来,胸椎管狭窄症还少为人所知,临床漏诊、误诊率很高,且比颈腰椎手术风险高的多,盲目手术往往会造成灾难性的后果,但是术前的详细检查诊断、规范的手术计划以及术中仔细操作,该类疾病的预后还是很好的,希望通过此文可帮助了解胸椎管狭窄症,规范胸椎管狭窄症的诊断和治疗。

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