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经典问答

李健教授:基于基因检结果,优化GIST耐药患者用药选择

发表者:钱浩然 1627人已读

前言:这段对话来自北京大学肿瘤医院肿瘤内科医生李健,他是国内胃肠间质瘤治疗界的翘楚。我会对对话中部分内容进行相应的解释(括号里的内容为我的理解),希望这段对话能回答一些胃肠间质瘤心中的疑问。浙江大学医学院附属邵逸夫医院普外科钱浩然

1.您所在的医院是一家航母级的肿瘤专科医院,您这边收治的GIST患者以什么类型的患者为主?

早期大家对胃肠间质瘤比较陌生,我们收治的主要是GIST初诊患者,并对患者进行诊断和特殊治疗。但随着大家对GIST认识的逐渐加深,疾病诊断变得清晰,患者的类型也发生一些转变,除了初诊患者,更多的是出现治疗耐药问题的患者。

胃肠间质瘤由于早期缺乏临床表现,也就是说患者没什么不适的表现,所以比较难以发现。但和其他恶性肿瘤不同的是,尽管相当多的患者发现就是“晚期”了,但治疗效果相当好,千万不要轻易放弃!)

2. 对于没做过基因检测的晚期患者,您觉得是否有必要进行穿刺基因检测?意义如何?

我认为非常有必要。基因检测的第一层意义就是提示疾病的生物学特征。生物学特征包括很多因素,比如大家熟知的药物疗效,包括肿瘤生长速度、肿瘤转移灶和总体预后等。这些因素都会直接影响最终的治疗决策。所以我建议对所有胃肠间质瘤患者都做基因检测。

(基因检测目前在花费大概在3000-5000元左右,全自费,可以进行检测的机构不多。检测时不需要再抽血或者做手术,主要是检测已经切除或穿刺获得的标本。)

3. 伊马替尼服用时间的长短是否和耐药有直接相关性?长期服用伊马替尼进行辅助治疗的患者是否存在高耐药的风险?

伊马替尼长期使用肯定容易发生耐药。辅助治疗是一个前沿问题,临床上不太容易做出解答。首先辅助治疗一般不涉及耐药问题,第二这是临床上的一个科学问题,我个人认为伊马替尼辅助治疗时间的长短可能跟最后的耐药有一定的相关性,这在我们自己的研究数据里也可以看到一些趋势。但这个问题还是需要通过长期随访和更多样本量来回答。

(这里弄清楚一个概念:辅助治疗是指胃肠间质瘤已经进行了根治性手术后再吃伊马替尼。根治性手术是指第一次发现的单个病灶。而多个病灶或者复发的病灶即使手术切除了,也不能称为根治性手术,所以这是再吃伊马替尼,不能纳入辅助治疗这个范畴。)

4. 如果在辅助停药后再次复发,是否考虑有耐药的可能,那您的下一步治疗策略是?

辅助治疗停药后肿瘤再次复发的情况不能一概而论。如果患者在辅助治疗期间出现耐药、肿瘤复发,这无疑就是耐药;如果辅助治疗停药后复发,这种情况就不能除外是否存在其他问题。另外有些患者在伊马替尼辅助治疗后获益率比较低,那么后续治疗可能还要考量。目前也缺乏一个头对头的随机对照研究来比较。

(头对头的研究指直接对比研究。比如这里李健说的头对头的研究是指患者辅助治疗后停药后出现复发,一组假设没有耐药用原来的伊马替尼治疗,而一组假设已经耐药用舒尼替尼治疗,患者抽签决定进入哪个组。但这样的研究牵涉很多医疗以外的事情,故很难进行。)

5. 哪些基因类型是容易对伊马替尼耐药的?伊马替尼加量能否解决耐药的问题?

从基因角度,伊马替尼的耐药分为原发性耐药和继发性耐药。原发性耐药比较公认的是PDGFRA基因突变,还有一部分野生型和外显子9突变。继发性耐药的关键问题在于目前并没有研究可说明伊马替尼如何通过增大剂量来克服耐药。对于新的继发突变,特别是外显子13、14突变,17、18突变这种新的继发突变点,理论上来说伊马替尼是耐药的。所以对于这类突变,我个人觉得可能加量未必是个好的选择。

(基因检测的重要性在于发现原发性耐药,也就是说有少部分患者吃伊马替尼和舒尼替尼根本没有治疗作用,所以不必花这个冤枉钱。这些患者的确定都是要通过基因检测来判断的。)

6. 对于晚期进展的患者,您有丰富的治疗经验,您如何看待伊马替尼增量和换用索坦的疗效区别?

这个问题的争议已有十年,但仍没有明确的答案。从指南角度,最新的NCC指南里把优先换用舒尼替尼列为I类证据,而伊马替尼增加剂量是II A类证据。从这个角度来讲,指南似乎更建议换用舒尼替尼。另外还有一些客观数据。国外的一项回顾性分析显示相比伊马替尼增加剂量,换用舒尼替尼可延长获益时间。从目前我们在做的国人总体数据来看,先用伊马替尼增加剂量再换用舒尼替尼,或直接换用舒尼替尼,两组总体肿瘤获益时间相当。但从基因分型角度,对外显子11缺失突变的患者,我们建议优先选择舒尼替尼。

(上述是李健从纯医学的角度对这个问题进行了说明。在实际治疗,患者对于伊马替尼加量从心里上和经济上更容易接受一点。因为伊马替尼增量还是熟悉的药物,副作用比较清楚,而且目前的政策是加量如果在赠药期间是免费的。)

7. 作为肿瘤内科的权威专家,您对GIST的未来研究方向有什么看法?今年您有哪些科研计划?

目前GIST的一个关注点是液体活检和二代测序。液体活检和二代测序毫无疑问会为间质瘤的精准治疗带来帮助。但有几个共性问题,第一,费用昂贵,第二活检需要长期的动态监测。但是尽管存在这些问题,开展这方面研究对今后的临床肯定是有帮助的,这也需要一步一步去做。

如今胃肠间质瘤药物的研究已经进入一个平台期,今后的研究可能更多的是一些诊断技术、检查技术手段、发病机制,以及现有治疗手段的优化。现在我们在做的一件事是整理出pubmed上所有关于GIST的文献,通读筛选并进行精简和点评,然后通过微信发表。之后还会邀请一些比如肿瘤外科、病理科、分子生物学的其他科室专家,在专业上做一些点评。这种文献的通读对于我们把握疾病的整体大局很有帮助。

本文为转载文章,如有侵权请联系作者删除。

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发表于:2017-04-11 14:36

患者评价
1
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    h***8 2017-04-16

    感谢钱博的解读,希望有关新进展能及时与患者分享。

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