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钱文伟 三甲
钱文伟 主任医师
北京协和医院 骨科

更小的创伤、更快的康复——直接前路髋关节置换术

目前髋关节置换手术已经成为治疗严重髋关节疾病有效而成熟的治疗方法。严重的髋关节疾病如严重的骨关节炎、类风湿性关节炎,或各种类型的晚期股骨头坏死,或外伤导致的股骨颈骨折、以及成人型严重的发育性髋关节脱位(DDH)等髋关节病变,常常给患者带来痛苦的同时,严重影响患者的日常生活质量,而髋关节置换手术能够有效地减轻患者髋关节疼痛,并恢复患者髋关节活动功能。北京协和医院骨科钱文伟

在术中进行髋关节显露以利于手术顺利进行这方面,不同的手术入路各有优劣,接下来向大家介绍一种对组织创伤小、术后功能恢复更快,且手术效果与传统手术入路相当的髋关节置换术入路——直接前入路。

进行髋关节手术首先要显露髋关节,而传统的后外侧入路损伤了阔筋膜张肌、臀大肌、梨状肌及股外旋肌群,而且存在损伤坐骨神经的风险,对于术后患者的疼痛体验以及下肢功能恢复均产生较大影响。而直接前入路利用了阔筋膜张肌和缝匠肌之间的间隙显露髋关节,对入路周围的肌肉基本上没有切开损伤,因而对肌肉的损伤更小、术后疼痛更轻,且术后功能恢复更快。

与传统的后外侧入路髋关节置换术相比较,直接前入路的优势如下:

入路

后外侧入路

直接前入路

 

优势比较

         损伤臀大肌

         切断梨状肌

         后脱位风险高

         术后早期疼痛较重

         下地功能锻炼较晚

         术后内外旋活动较差

         创伤较大

         术后住院时间较长

 

         不损伤臀大肌

         不切断梨状肌

         后脱位风险低

         术后早期疼痛较轻

         可早期下地活动

         术后内外旋功能较好

         创伤较小

         术后住院时间较短

 

 

 

 

 

 

虽然直接前入路髋关节置换术相较于后外侧入路具有以上有点,但并不是所有的髋关节病变都适用这种手术方式,目前认为如有以下情况,应慎重考虑选择这种入路行髋关节置换:

1.严重肥胖的患者,体重指数(BMI)超过40

2.腹型肥胖的患者,尤其是腹部组织和大腿重叠患者,采用前侧入路不仅显露困难,且术后影响切口的愈合;

3.术中需要进一步处理(如股骨短缩截骨、髋臼扩大)的髋关节置换术

4.对曾有髋关节手术史或内置物存留的病例也需格外的注意。因为经此入路无法将外侧的钢板取出,仅能另取小切口取出螺钉。

而直接前入路髋关节置换存在着的风险为:损伤神经血管束风险(由股动静脉、股神经组成的神经血管束位于缝匠肌的内侧);股外侧皮神经损伤;骨折等手术风险,这与人体的固有解剖结构以及骨质量等情况存在着一定相关性。

总的来说,虽然直切前入路存在着以上的手术风险,但这种入路的优点有:1.微创手术,完全经肌间隙操作,不损伤梨状肌、臀中肌等髋关节功能肌肉;2.术后早期疼痛体验更轻;下肢功能恢复更快,早期可下地;3.因为对关节周围肌肉损伤小而术后脱位风险相对较低,术后步态力学更好;4.术后住院时间较短,减少了住院花费。以上这些优点能够有效的提前术后下地活动时间,从而对于预防术后下肢深静脉血栓形成以及肺栓塞的发生都具有较大的优势,而且能够有效缩短住院时间,从而减少住院费用,结合其微创的手术特点,在医疗技术成熟的前提下,是目前值得推广的手术入路。

北京协和医院骨科关节组目前已经顺利开展了此种手术入路的全髋关节置换术,通过观察,我们发现患者术后第一天就可下地进行抬腿、拄拐行走等功能锻炼,患者的疼痛体验相较后外侧入路的手术患者明显较轻,且术后住院的时间也明显缩短。

钱文伟
钱文伟 主任医师
北京协和医院 骨科
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