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乔永明 三甲
乔永明 副主任医师
郑大一附院 口腔颌面外科

谈谈颌面损伤骨折的诊治

    颌面骨位于头面部的突出部位,往往是受伤的着力位置。因而在全身骨折中占有较高的骨折发生率。

    颌面骨主要包括颧骨、上颌骨、下颌骨等,其中颧骨、下颌骨是面中份和面下份最突出的位置,因而发生骨折的几率较高。骨折的诊断,根据患者的伤情、临床检查、X线及CT等影像检查,通常可明确诊断。郑州大学第一附属医院口腔颌面外科乔永明
    伤患刚发生时,应先问诊患者及受伤现场人员,患者是坠落伤、交通事故、暴力伤、还是火器伤、摔伤等,不同的致伤原因,往往伤情轻重不同。患者有无昏迷、头痛、呕吐;胸闷、呼吸困难;腹胀、腹痛;四肢受伤,运动障碍等,并尽快请相关科室会诊,以免延误病情。在确认无合并伤时,详细检查颌面部受伤情况。颌面部损伤有其特点:血管丰富,受伤后出血较多,易造成出血性休克,但同时抗感染能力较强;可合并相邻器官损伤,特别是颅脑及眼、耳、鼻等器官的损伤;损伤特别是骨折后易发生上呼吸道阻塞。这些情况常常须及时处理,出血须加压包扎止血,或颈外动脉结扎止血,另外须及时补充血容量,以避免失血性休克的发生;相邻器官的损伤应早期明确诊断,特别是危及生命的颅脑损伤,以免延误治疗时机;而为避免上呼吸道梗阻引起的窒息,及时发现并处理移位的骨折块,必要时预防或紧急施行气管切开术。
    根据受伤情况,颌面骨折可分为开放性骨折和闭合性骨折,若开放性骨折,条件许可的话,可考虑在清创缝合的同时做骨折复位及坚固内固定。闭合性骨折,待局部肿胀减轻再手术。
    颌面部骨折根据受伤部位,分为面中份和面下份骨折,面中份主要是颧骨、上颌骨骨折,面下份是下颌骨骨折。面中份骨折的表现一般是:面部塌陷畸形;视力障碍或复视(视物重影);骨折波及颅底导致脑脊液鼻漏或耳漏(鼻、耳流清水或血水);咬合关系错乱;张口受限等。骨折的诊断:由于有CT特别是三维重建等现代影像技术的发展,骨折的诊断现在变得更为直观和简洁。但实际的骨折情况,往往较影像上显示的要严重,术者应有足够的心理准备。手术的绝对适应症是:因双侧眼眶底明显不在一水平线上导致的复视,须手术将骨折块复位,恢复两侧的眼球高度;咬合关系错乱,会导致日后咀嚼困难,无法正常进食,须手术复位骨折块,恢复咬合关系;张口受限,因颧骨骨折压迫喙突,导致机械性张口受限,必须将颧骨复位才能恢复开口度。相对适应症是:单纯的面部畸形,将来会畸形愈合,但不会影响功能。而脑脊液漏一般无需处理,应开放引流,避免堵塞引起颅内感染。骨折的治疗原则:应尽早手术,可早期功能锻炼;手术尽量减少骨折块与软组织的剥离,保留其血供,有利于骨折的愈合;应尽可能解剖精确复位固定,特别是要恢复颌面部的骨支柱,可以恢复患者的咀嚼力,并使咀嚼力得到合理分散。
                       上图显示:上颌骨颧骨的三条垂直骨支柱
            
    下颌骨骨折在颌面部骨折中较常见,可单发或多发,常见部位是颏部、下颌角区、颏孔区及髁突等。下颌体骨折较常见也较易发现和诊断,而髁突骨折往往是闭合性骨折,多数仅仅表现为颏下部的小外伤,因而极易误诊、漏诊。特别是儿童患者,由于受伤时不痛,患儿往往不会哭闹或有异常表现,家长因而常会忽视,需要患者和医生提高警惕,避免漏诊,不然往往会等到发生关节强直时才会发现。下颌骨骨折的临床表现:骨折区的肿胀、淤血、疼痛及面部畸形;咬合关系错乱较常发生,因为下颌骨附着力量强大的咀嚼肌,下颌体骨折错位加上肌肉的牵拉,会引起明显错位,而髁突的骨折,会引起患侧升支缩短,造成患侧后牙早接触,对侧开合,双侧髁突骨折会引起双侧后牙早接触,前牙开合。下颌骨骨折的治疗:除了上述颧上颌骨骨折的治疗原则,微创手术的理念更重要。颏部、颏孔区,部分移位不明显的下颌角、下颌升支、髁颈部或髁突基部线性骨折,均可口内切口及在内镜辅助下手术治疗,不仅减少了面部手术疤痕,还可避免潜在的面神经损伤。而髁突骨折若要复位固定,则必须在直视下开放进行。因而,髁突骨折就应尽可能减少手术创伤,保留关节结构特别是保留及恢复关节盘的位置,对预防关节强直的发生至关重要,而保护髁突表面的软骨膜对保存下颌骨的生长发育也非常重要。首次手术非常重要,颏部骨折手术相对简单,但若复位不理想,造成下颌骨升枝的外展,会引起下颌后缩畸形,甚至发生关节强直。
                                  未完
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乔永明
乔永明 副主任医师
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