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乔玉春
乔玉春 主任医师
张家口市第四医院 眼科

闭角性青光眼顽固性高眼压的综合治疗

闭角性青光眼顽固性高眼压的综合治疗

 

乔玉春   王智霞   杜文娟

(张家口第四医院,河北 张家口 075000)张家口市第四医院眼科乔玉春

【摘要】 目的 探讨闭角型青光眼顽固性高眼压的综合治疗。方法 对32例(32眼)顽固性高眼压闭角型青光眼患者术前实施前房穿刺、局部及全身应用皮质类固醇激素短期控制眼压,即行滤过性手术治疗。术中采取经原穿刺口做前房穿刺,缓慢放出部分房水,降低眼压,在巩膜瓣下及周围短时间应用低浓度丝裂霉素。结果 32例术后眼压均得到有效控制,无一例发生脉络膜上腔驱逐性出血、恶性青光眼及脉络膜脱离。结论 顽固性高眼压的闭角青光眼患者术前采取前房穿刺、局部及全身应用皮质类固醇激素短期控制眼压而后实施手术的方法,可预防或减少手术并发症,提高手术成功率。

闭角型青光眼在行滤过性手术前,将眼压降至正常,这是保证手术顺利进行,减少术中和术后并发症,提高手术成功率的关键。但在临床中我们常常遇到一些患者,术前经积极降眼压治疗,眼压仍持续不降。针对该类病人,我院采取了综合治疗方法,现报告如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组为1999年2月~2002年12月我院收治的该类病人32例(32眼),其中男11例,女21例。年龄49~76岁,平均59岁。右眼17例,左眼15例。视力为光感~0.6。急性闭角型青光眼28例,慢性闭角型青光眼4例。

1.2  方法 32例病人术前采取积极降眼压措施,包括滴用匹罗卡品眼液、噻吗心安眼液;口服醋氮酰胺、50%甘油;静脉滴注20%甘露醇;按摩眼球等。用药24~48h眼压仍在30mmHg以上(1mmHg=0.133kPa)。在高眼压状态下我们为患者施行了前房穿刺术,术毕给予结膜下注射妥布霉素0.2ml、氟美松3mg,同时静脉滴注氟美松10mg,连续三天。若次日测量眼压仍高于30mmHg,可以重复前房穿刺及结膜下注射,三日后实施手术治疗。术前半小时静脉滴注20%甘露醇250ml,并给予镇静剂。手术采用1%利多卡因球后加眼轮匝肌麻醉。对于眼压已控制的患者可以实施常规的小梁切除术,术中在做完板层巩膜床后在巩膜瓣下及周围应用 0.2mg/ml 浓度的丝裂霉素一分钟。对经过上述处理未控制眼压的患者,在常规小梁切除联合丝裂霉素术式的基础上,采取术前经原穿刺口做前房穿刺,间断少量多次放出前房水,使眼压略有下降。在上述方法缓慢减压以后再行其它手术步骤(1,2)。所有病例术后均继续应用氟美松10mg静脉滴注连续三天,术前术后共六天后停药。结膜下注射妥布霉素0.2ml、氟美松3mg,连续三天。对于术后患眼结膜仍充血明显的患者,我们采取术后三次结膜下加入5-氟尿嘧啶0.2ml滤过道周围结膜下注射。广谱抗生素七天。术后由医生给于眼球按摩一天一次,以维持滤过道的通畅。出院时教患者自行按摩,次数视患者情况而定,维持终身。

2 结果

32例患者术后眼压均在10~21mmHg之间。通过前房穿刺联合局部及全身皮质类固醇激素的应用,术前控制眼压的25例,占78.1%。并发症:32例中无一例脉络膜上腔驱逐性出血、恶性青光眼及脉络膜脱离发生。术后滤过强形成浅前房者8例,占25%,经扩瞳、加压包扎处理后,3~5天均恢复前房。术后发生结膜瓣延迟愈合的15例,占46.8%,经扩瞳、点用上皮生长因子后,全部恢复。

3 讨论

3.1闭角性青光眼滤过手术治疗,原则上应该在眼压得到控制后再行手术,一般要控制在20mmHg以下,高眼压时手术术后并发症及手术后的反应是比较大的。但如果一定要追求正常眼压下手术,而使高眼压的持续时间延长,对视神经将造成进行性的损害,使患者丧失治疗时机,导致视功能永久性的损害。因此对于术前采取积极降眼压措施,而眼压仍得不到有效控制的患者,应打破常规,尽快行青光眼手术,抢救患者的视力(3)

3.2我们在临床上观察发现闭角性青光眼顽固性高眼压患者通过前房穿刺降低眼压后,应用降眼压药物,尤其是缩瞳剂,效果较明显。分析原因可能为高眼压使虹膜的神经、肌肉处于麻痹的状态,缩瞳药物不易产生作用。前房穿刺解除高眼压后,恢复了虹膜对缩瞳药物的反应性,缓解瞳孔阻滞,降低眼压。局部及全身皮质类固醇激素的应用可以使睫状环水肿减轻,从而有效的缓解睫状环阻滞,降低眼压。本文的32例患者通过前房穿刺联合局部及全身应用皮质类固醇激素,术前控制眼压的25例,占78.1%。我们认为此种治疗方法不失为闭角性青光眼顽固性高眼压患者术前控制眼压有效的方法。

3.3通过临床观察,闭角性青光眼顽固性高眼压患者的患眼通常眼内外组织充血水肿较明显,常规的小梁切除术后短时间容易形成局限性充血滤泡或巩膜瓣的粘连,使眼压再次升高。我们术中采取在巩膜瓣下及周围短时间应用低浓度丝裂霉素的方法,可预防或减少手术后局限性充血滤泡的形成和巩膜瓣的粘连,提高手术成功率。

3.4对于术前通过上述方法不能控制眼压的患者,术中为避免骤然大幅度降眼压,采取术前经原穿刺口做前房穿刺,间断少量多次放出前房水,使眼球对眼压的改变有一适应过程,从而达到预防并发症发生的目的。

参考文献

1 李绍珍.眼科手术学.北京:人民卫生出版社,1998,470.

2 张舒心,刘磊.青光眼治疗学.北京:人民卫生出版社,1998,7.

3 童毅刚,原发性闭角型青光眼术前顽固性高眼压的原因及处理方法,临床眼科杂志,1999,04

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