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原创 怎么预防结核病母婴传播

李卫卫 主治医师 河南省传染病医院 呼吸科
2018-04-29 596人已读
李卫卫 主治医师
河南省传染病医院

结核病在世界范围内仍然是一个严重的公共卫生问题。肺结核在孕妇中比较普遍;妊娠和产后妇女活动性肺结核患病率,在高负担国家高于60人/10万。同时,结核病是世界范围内儿童死亡和患病的主要原因,世界卫生组织估计每年新增100万例儿童结核病。一旦感染结核杆菌,幼儿尤其婴儿出现结核病情进展的风险,特别是血播型结核病和结核性脑膜炎的风险高。越幼小的婴儿,越是免疫不成熟,越可能被传染结核病。因此,如何预防患肺结核的母亲将结核病传播给新生儿应该引起非常的重视。本文旨在探讨预防母亲传播婴儿结核病的措施与对策。


早期发现妊娠期妇女结核病
对所有妊娠期妇女,均应观察孕期症状变化。对于有体重减轻、发热、咳嗽≥2周,乏力、咯血、胸痛、盗汗、气短等症状的,经对症、营养等治疗后,症状无好转,均应该进一步行痰涂片、培养、结核菌素试验(TST)、伽马干扰素释放试验(IGRAs),胎龄>12周以上可以行防射线被服遮盖腹部对孕妇做胸片检查。B超观察胎儿情况也有助于发现孕妇结核病,有研究报道患活动性结核病的妊娠妇女,胎儿最多见的情况是发育迟缓、早产,因此,我们建议对怀疑有活动性结核病的孕妇,应B超探查婴儿的发育情况,以协助了解病情。


患有活动性结核病的妊娠期妇女处理措施
2.1 妊娠早期发现活动性结核病患者的处理

如妊娠妇女于早期(<12周)发现患活动性结核病,建议抗结核治疗,如没有必须坚持继续妊娠的理由,建议终止妊娠。

虽然有报道,在妊娠的任何时期(包括前四个月)使用异烟肼抗结核治疗,对胎儿没有致畸影响,但也有报道,异烟肼会导致药物性肝炎。同时,妊娠结核病会增加孕妇围产期死亡率至正常水平的6倍以上,并有较大几率导致新生儿早产、发育迟缓等不良产科预后。因此,出于安全起见,如没有必须坚持继续妊娠的理由,建议抗结核治疗,建议终止妊娠。

2.2 妊娠中晚期

如妊娠中晚期(>12周)发现母亲为活动性结核病,应一旦确诊就要进行抗结核治疗。因为结核菌有通过血液经胎盘脐带,或羊水经胎儿吸入或吞咽传播给婴儿的风险,要远远大于药物对母亲自身健康的危害。首选的治疗方案是异烟肼(H)、利福平(R)和乙胺丁醇(E)的组合。世界卫生组织建议孕妇常规使用吡嗪酰胺(Z),但由于缺乏使用吡嗪酰胺的安全数据,在美国对孕妇使用吡嗪酰胺尚未获得批准。最终由专科医师决定是否使用吡嗪酰胺(Z),如果使用包含吡嗪酰胺(Z)的方案,则治疗时间为6月,即2HRZE/4HR;如果使用不包含吡嗪酰胺(Z)的方案,则治疗时间为9月,即3HRE/6HR。以上的四种药物均可以配合母乳喂养。链霉素因为可以损害婴儿的听神经而禁止使用。如果出现一线抗结核药物耐药的情况,那么二线抗结核药物需要慎重权衡风险和收益。因为大多数二线药物可能会对胎儿产生有害影响。乙硫异烟胺、环丝氨酸在动物实验中发现有致畸作用。氨基糖苷类,包括卡那霉素、卷曲霉素、丁胺卡那霉素,和链霉素一样,均有数据发现对胎儿的听神经具有毒性。耐药结核治疗的持续时间需延长至18-24月。


潜伏性结核感染的妊娠期妇女处理措施
如妊娠期间未发现活动性结核病,但筛查提示有潜伏性结核感染的妇女;应进一步进行危险因素的评估。如没有免疫缺陷、营养不良、使用免疫抑制剂,同时,也没有与活动性肺结核频繁接触者,属于中低危人群,无需治疗,但应密切观察症状及体征变化。如危险因素评估提示为高危人群,则建议加强监测,监测内容包含:TST或IGRAs、母亲的体重、症状,胎儿的发育、体重估测等,根据监测结果进行以下处理:

3.1潜伏性结核感染的母亲,国内部分专家推荐每月复查TST,如TST≥15mm,建议给予预防性抗结核治疗。

3.2潜伏性结核感染的母亲,如有体重减轻、乏力等症状,经对症处理、加强营养无改善,同时,检测发现胎儿的发育迟缓、体重估测为低体重儿,建议给予预防性抗结核(3到4个月HR)治疗。


产妇结核病的筛查与处理
4.1筛查发现母亲患有活动性结核病

分娩前或分娩后未接触婴儿前筛查发现母亲患有活动性结核病,新生儿应正常接种BCG。但是否隔离、母乳喂养取决于母亲的病情及服药情况。如新生儿同时患有结核病,则母、婴均应立即治疗,无需隔离,继续母乳喂养,但母亲应佩戴口罩直至母亲经抗结核治疗并确定不具备传染性后,方可停止佩戴口罩。母亲分娩前未发现患活动性结核病,但在产后数周、乃至数月后发现母亲患活动性结核病,婴儿应该在第一时间进行结核感染的筛查,根据症状、体征及检测结果,分别归类处理。

4.2筛查发现母亲无活动性肺结核,但属于潜伏性结核感染

如筛查发现母亲无活动性肺结核,但属于潜伏性结核感染,则母亲按潜伏性结核感染进行监测和高危因素评估;在此期间,无论母亲是否预防性抗结核治疗,母、婴均无需隔离,继续母乳喂养。但母、婴需要与筛查发现的患活动性结核病的其他家属隔离。如母亲未接受预防性抗结核治疗,应继续监测母亲有无结核感染活动进展的依据,建议在产后第2、4、6月复测来排查活动性结核病。


提高婴儿结核病诊疗水平的措施
5.1儿童结核病危害大、诊断困难

世界卫生组织估计,全球每10个结核病病例中有1个是儿童(15岁以下)结核病,每天有超过200名的儿童死于结核病(TB),实际上的这一数字可能更高,因为许多儿童根本无法确诊。仅仅在2010年,结核病造成140万人死亡,其中包括50万妇女和至少64000名儿童 。不幸的是,尽管如此,在世界大部分国家,对妇幼结核病的预防和诊治仍然缺乏足够的重视,结核病的防治也没有被纳入妇幼保健医疗服务。在我国,新生儿出生不久即给予BCG接种以预防结核感染。但有研究表明,BCG接种预防肺结核病的平均有效率仅为50%左右,并且在近距离暴露于感染源、持续暴露的情况下,婴儿患结核病的风险将进一步增大。

儿童结核病的诊断是一项巨大的挑战。目前的推荐方法如下:仔细的病史调查(有无肺结核接触史、有无可疑症状)、临床检查(体征检查,包括生长评估)、TST或IGRAs检查、胸部X线检查(怀疑肺结核)、根据症状、体征怀疑肺外结核而进行肺外的检查、对怀疑肺结核的儿童,痰或胃液、呕吐物、呼吸道分泌物的结核杆菌检查(包括涂片、培养、核酸检测)。通过上述的检测方法,如果有典型的症状、胸部X线表现,并且找到抗酸杆菌、或结核杆菌核酸检测阳性,则可以确诊;如仅仅TST或IGRAs检查阳性,则怀疑潜伏性结核感染;其他的检测方法均需要与其他感染性疾病相鉴别;往往只有在其他治疗效果无效时,才能给予诊断性抗结核治疗。如果因为技术难度、经费投入困难、标本采集困难,以及实验室要求高等多种因素,不能有效检测,则儿童、尤其是婴儿的结核病确诊,具有更大的难度。

5.2先天性结核病常常被忽视

先天性结核病是妊娠期妇女感染结核病后,结核分枝杆菌可直接通过脐静脉感染婴儿,并在婴儿的肝脏形成原发病灶;然后通过肝脏血源性播散;或妊娠期妇女合并有生殖系统结核,婴儿呼吸道吸入或消化道摄入受结核分支杆菌感染的羊水,而导致肺和胃肠道原发病灶。先天性结核病诊断非常困难危害大,常常不能及时诊断导致胎儿流产或死胎:如婴儿已证实为结核性病变,并具备下列其中之一要考虑先天性结核病:出生第一周存在病变;原发性肝脏干酪样肉芽肿、纤维化;胎盘或母亲生殖道结核感染;通过彻底调查排除产后传播。其治疗方案应包括至少2种,最好是3种敏感药物。首选异烟肼、利福平、吡嗪酰胺。大多数专家也建议使用皮质激素治疗结核性脑膜炎,降低死亡率和神经后遗症。皮质类固醇激素也可以在其他严重先天性结核病中应用,如支气管和粟粒性结核病;考虑这类婴儿免疫能力低下,大多数专家推荐使用9~12个月的治疗方案,其中两个月包含异烟肼和利福平的强化。

母亲在妊娠期间发现患活动性结核病,并且接受了抗结核治疗,新生儿出生后,如母亲接受规则抗结核治疗尚不足1月,无论母亲经检查是否具有传染性,均建议予以母婴隔离,人工喂养,直至母亲至少抗结核治疗1月以上,结核病呼吸道症状缓解,并经检测确定不具备传染性后,方可解除隔离。

母亲在妊娠期间发现患活动性结核病,并且接受了抗结核治疗,新生儿出生后,如母亲已完成1月以上的强化期抗结核治疗,且产后对母亲进行痰结核杆菌涂片等检查后认为母亲产后不具备传染性,则不需要母婴隔离,可继续抗结核治疗,如母亲治疗用药中不包含氟喹诺酮类和氨基糖甙类药物,建议母乳喂养

婴儿出生后数周乃至数月,经检测证实或临床诊断为活动性结核病,则需要立即抗结核治疗,并对家属进行筛查,努力查明未发现的传染源,以及家庭中任何其他可能的隐藏结核病人。

其中,0-3月龄之间的婴儿一旦疑诊或确诊肺结核或结核性周围淋巴结炎,应立即给予标准抗结核方案治疗。

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李卫卫 主治医师

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