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齐林 主任医师
北京燕化医院 内分泌科

糖尿病医学营养治疗指南解读(转)

作者:陈伟 江华 陶晔璇 舒晓亮 《中国糖尿病医学营养治疗指南》编委会

2010年中国糖尿病医学营养治疗指南(简称“指南”)由中华医学会糖尿病学分会及中国医师协会营养医师专业委员会的常务委员专家构成指南编写及审定专家。两个学会的主任委员纪立农教授、马方教授任共同主编,同时邀请美国营养专家李兆平、澳大利亚营养专家李铎教授作为国际编委进行审稿。证据级别与推荐意见分级标准采用牛津循证医学中心(OCEBM)分级系统。北京燕化医院内分泌科齐林

医学营养治疗(medical nutritional therapy,MNT)对预防糖尿病的发生、治疗已发生的糖尿病、预防或至少延缓糖尿病并发症的发生均有非常重要的作用,应贯穿糖尿病预防的所有阶段。建议在提供MNT综合治疗小组中,由一位熟悉MNT且具备丰富营养治疗知识和经验的营养(医)师发挥主导作用,同时小组成员(包括内分泌科医生和护士),都应该熟知MNT内容并支持MNT的贯彻实施。

MNT的目标是在保证患者正常生活和儿童青少年患者正常生长发育的前提下,纠正已发生的代谢紊乱,减轻胰岛β细胞负荷,从而延缓并减轻糖尿病并发症的发生和发展,进一步提高其生活质量。

推荐意见:

推荐意见

推荐级别

证据

1.    任何糖尿病糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化MNT,建议由熟悉糖尿病治疗的营养(医)师指导下完成更佳。

A

多中心RCT及队列研究

1.    MNT可节约医疗费用、改善临床结局。

建议纳入相关医疗保险报销范围。

B

D

指南推荐

专家意见

1.    对于2型糖尿病高危人群,强调生活方式的改变,包括:适度减轻体重(7%)和规律、适度的体力活动(每周150分钟)、合理饮食控制。

A

RCT研究

1.    制定MNT方案时,应考虑患者的具体需求、是否愿意改变及做出改变的能力。

D

专家意见

 

指南中的营养素推荐解读

1、能量

推荐意见:

推荐意见

推荐级别

证据

1.    对于所有患糖尿病或有罹患糖尿病风险的超重个体,应建议减轻体重

A

RCT研究、指南推荐

1.    在超重或肥胖的胰岛素抵抗的个体中,适当地减轻体重可以改善胰岛素抵抗

A

RCT研究、Meta-分析

1.    低碳水化合物或低脂肪限制能量的饮食在短期内(1年内)可有效减轻体重

B

RCT

1.    就减重效果而言,限制能量摄入较单纯调节营养素比例更关键

B

RCT、Meta-分析

1.    坚持低碳水化合物饮食患者,应当监测血糖、血脂、肾功能、蛋白质摄入情况(对于伴有肾病的个体),必要时调整降糖措施

D

专家意见

1.    个体化的饮食计划应该包括食物选择的优化,符合中国居民膳食推荐摄入量(DRIs),以获得各种营养素合理摄入

D

专家意见

1.    不推荐2型糖尿病患者长期接受极低能量(<800kcal/d)的营养治疗

D

指南推荐、专家意见

 

能量控制对于糖尿病乃至预防糖尿病相关风险均至关重要。能量摄入的标准,在成人以能够达到或维持理想体重为标准;儿童青少年则保持正常生长发育为标准;妊娠期糖尿病则需要同时保证胎儿与母体的营养需求。

最理想的基础能量需要量测定为间接能量测定法,并结合患者的活动强度、疾病应激状况确定每日能量需要。但由于间接能量测定法受仪器、环境等因素的限制,也可以采用多元回归的经验公式进行估计,或者采用通用系数方法,每人按照25-30 kcal/kg IBW/d计算基本能量摄入推荐,再根据患者的身高、体重、性别、年龄、活动度、应激状况调整为个体化能量标准。由于近60%的糖尿病患者属于超重或肥胖,因此其能量推荐标准需要考虑能量平衡代偿和减肥等因素。

运动结合饮食生活方式调整,有更好的减肥效果。极低能量饮食(≤800 kcal/d),可迅速减轻2型糖尿病患者体重、改善血糖和血脂状况。但该疗法非常难以坚持且终止后容易出现体重反弹。因此,极低能量饮食不适宜用于长期治疗2型糖尿病,应当考虑结合其他生活方式干预措施。

2、碳水化合物

推荐意见:

推荐意见

推荐级别

证据

1.    糖尿病患者每日碳水化合物所提供的热量应占总摄入热量的50%-60%

B

膳食指南

1.    低碳水化合物饮食有助于降低血糖,但可能对血脂代谢有不利影响

A

Meta-分析

1.    低血糖指数食物有助于血糖控制

B

Meta-分析,RCT间有一定异质性

1.    蔗糖引起的血糖升高幅度并不比相同能量的淀粉引起的升幅更高

过量果糖可能不利于血脂代谢,不推荐在糖尿病饮食中常规添加大量果糖作为甜味剂

B

 

D

膳食指南

专家意见

1.    如果糖尿病患者想要饮酒,最好咨询医生或营养师后进行,并严格控制每日饮酒量(女性不超过1个酒精单位/d,男性不超过2个酒精单位/d),每周不超过2次。

D

专家意见

1.    不推荐糖尿病患者饮酒,或者在饮酒时把饮酒量计算入总能量范围内

D

专家意见

 

中国营养学会在普通人每日膳食推荐量中提出碳水化合物应占成人每日摄入总能量的55%-65%,糖尿病患者的碳水化合物推荐摄入量比普通人群略低。但是,在接受减重治疗的肥胖糖尿病患者中,有两项随机对照试验发现,摄入低碳水化合物饮食的受试者与摄入低脂饮食的受试者相比,6个月后可减轻更多的体重。最近一项荟萃分析显示,低碳水化合物饮食与低脂饮食相比,6个月后甘油三酯和HDL-C的改善幅度更大;不过,低碳水化合物组的LDL-C显著升高。因此,有必要开展进一步研究,以明确低碳水化合物饮食的长期有效性和安全性。同时,由于大脑唯一能量来源是葡萄糖,因此推荐糖尿病患者每天碳水化合物摄入量不应低于130 g。

除碳水化合物外,食物种类、淀粉类型(直链淀粉和支链淀粉)、烹调方式和时间以及加工程度等对餐后血糖均有影响。 食物血糖指数(GI)可用于比较不同碳水化合物对人体餐后血糖反应的影响。低血糖指数食物包括燕麦、大麦、谷麦、大豆、小扁豆、豆类、裸麦粗(粗黑麦)面包、苹果、柑橘、牛奶、酸奶等。欧洲糖尿病营养研究专家组以及WHO均推荐低GI食物。最近一项对糖尿病患者食物血糖指数临床试验的荟萃分析显示,与高血糖指数饮食相比,低血糖指数饮食可使HbA1C下降0.4%。流行病学资料也显示,低GI饮食与2型糖尿病的发病风险降低相关。

临床研究表明,蔗糖引起的血糖升高幅度并不比相同能量的淀粉引起的升幅更高,因此,不必绝对禁止糖尿病患者摄入蔗糖或含蔗糖的食物。此外,仍需考虑伴随蔗糖同时摄入的其他营养素(例如脂肪)量,应注意避免过多的能量摄入。在糖尿病患者中,用部分果糖代替饮食中的蔗糖或淀粉,也可降低餐后血糖反应。但需要指出,由于过量果糖不利于血脂代谢,因此不推荐在糖尿病饮食中常规添加大量果糖作为甜味剂。目前尚无证据显示,水果、蔬菜和其他食物中存在的天然果糖会给糖尿病患者带来不利影响。因此,糖尿病患者不必禁食水果。

酒精本身对血糖和血清胰岛素浓度几乎没有影响,但与酒精同时摄入的碳水化合物则容易使血糖明显增高。持续过量饮酒(每天3个或3个以上酒精单位)可引起高血糖。观察研究表明,酒精摄入量与2型糖尿病、冠心病和卒中的发病风险有显著相关性,为此不推荐糖尿病患者饮酒。如要饮酒,2005年USDA美国人饮食指南推荐的饮酒量为:女性每天不超过1个酒精单位,男性每天不超过2个酒精单位。美国规定含15g纯酒精的酒量为1个酒精单位,大约相当于350ml啤酒、150ml葡萄酒或45ml蒸馏酒。 建议每周不超过2次饮酒。

3、脂肪

推荐意见:

推荐意见

推荐级别

证据

1.    每日摄入的脂肪总量占总能量比不超过30%,对于超重或肥胖的患者,脂肪摄入占总能量比还可进一步降低

A

Meta-分析

1.    应限制饱和脂肪酸、反式脂肪酸的摄入量

2.    饱和脂肪酸和反式脂肪酸占每日总能量比不超过10%

3.    进一步降低饱和脂肪酸及反式脂肪酸(<7%),更有利于控制血胆固醇及LDL-C水平

A

A

A

Meta-分析

Meta-分析

Meta-分析

1.    可适当提高多不饱和脂肪酸摄入量,但占比不宜超过总能量摄入的10%

2.    每周可吃2-3次鱼(最好有1次是w-3脂肪酸含量丰富的海鱼)或富含w-3的植物油类(如葡萄籽油、坚果及某些绿叶蔬菜)

D

 

B

专家意见

Meta-分析,研究间有异质性

1.    单不饱和脂肪酸是较好的膳食脂肪来源,在总脂肪摄入中的供能比宜达到10%-20%

C

Meta-分析,纳入研究有异质性

1.    限制胆固醇摄入,每天不超过300mg

C

糖尿病患者群中的Meta-分析,队列研究

 

有明确的研究证据表明,长期摄入高脂肪膳食可损害糖耐量,促进肥胖、高血脂和心血管病的发生。各种研究证据均指向,脂肪占总能量摄入不宜超过30%。

近10年中国人群食物摄入的显著变化特点之一,是脂肪摄入量逐渐攀高。对糖尿病患者,国内部分地区有专项调查研究发现,其脂肪摄入量往往比一般未患病者更高。

考虑长期心血管健康,膳食脂肪模式应保持较低的饱和脂肪酸和反式脂肪酸水平。然而,迄今不同饱和脂肪酸及反式脂肪酸比例的临床研究主要是针对的是其与心脑血管疾病结局的关系,尚无专门针对糖尿病患者的类似研究。由于两类患者中长期心血管风险具有相似性,本指南采纳有关心血管研究的荟萃分析证据。

调查发现,高ω-3脂肪酸膳食,可降低心血管疾病的发生率,并可能与降低高血压、冠心病患者不良预后风险有关。2000年,Cochran系统评价发现,对于糖尿病患者,膳食补充ω-3脂肪酸可降低血甘油三脂水平,然而同时LDL-C水平可能亦有轻微上升。虽然流行病学研究中,提高不饱和脂肪酸摄入量有助于降低心血管并发症,然而过高的不饱和脂肪酸摄入量可能对组织器官造成脂质过氧化损害。虽然目前尚无直接的临床证据,但从安全性考虑,有关专家共识认为,应将多不饱和脂肪酸摄入量限制在总能量的10%以内。

荟萃分析发现,单不饱和脂肪酸对于血脂和脂蛋白水平的改善有促进作用。在健康人中进行的随机对照研究还发现,在不增加总脂肪摄入量的前提下,提高膳食单不饱和脂肪酸(MUFA)比例,有助于改善糖耐量。但若仅强调MUFA在特定膳食模式下对脂代谢的改善作用,而不考虑其作为脂肪过量摄入造成的不良影响,有因忽略过量摄入脂肪而造成体重增加的风险。因此,MUFA作为较好的膳食脂肪来源,在总脂肪摄入中的占比宜达到10%-20%,同时应强调脂肪占总能量摄入不应超过30%。

临床前瞻性队列研究发现,糖尿病患者大量摄入胆固醇将显著增高其心血管病患病风险。限制膳食胆固醇摄入量对临床长期结局影响的证据,主要源于在非糖尿病患者和1型糖尿病患者中进行的研究。建议将膳食胆固醇摄入限制在300 mg/d以内。

4、蛋白质

推荐意见:

推荐意见

推荐级别

证据

1.    对于患有糖尿病且肾功能正常的个体,推荐蛋白质的摄入量占供能比的10%-15%

D

专家意见

1.    2型糖尿病患者中,摄入蛋白质不易引起血糖升高但可增加胰岛素反应。纯蛋白质食品不能用于治疗急性低血糖或预防夜间低血糖

B

指南推荐

1.    目前不建议采用高蛋白饮食作为减肥方法。蛋白质摄入>20%能量对糖尿病管理及其并发症的长期影响目前尚不清楚

D

专家意见

1.    在控制血脂相关指标方面,植物蛋白质较动物蛋白质更有优势

B

小样本RCT

1.    乳清蛋白有助于降低超重者的体重和餐后糖负荷,降低肥胖相关性疾病发生的风险

B

RCT

根据膳食营养素参考摄入量(DRIs)的推荐,可接受的蛋白质摄入量范围占能量摄入d 10%-35%。而美国和加拿大的成人平均蛋白质摄入量占能量摄入的10%-15%。优质蛋白来源的定义是,PD-CAAS(经蛋白质消化率校正的氨基酸评分)评分高且能够提供9种必需氨基酸,例如,肉类、禽类、鱼类,蛋、牛奶、奶酪和大豆。不属于优质蛋白的食物来源包括:谷物类、坚果和蔬菜、水果。

糖尿病患者的蛋白质摄入量与一般人群类似,通常不超过能量摄入量的20%。在健康人和2型糖尿病患者中开展的大量研究表明,食物蛋白质经糖异生途径生成的葡萄糖并不会影响血糖水平,但会导致血清胰岛素反应性升高。在糖尿病患者中开展的小规模、短期研究显示,蛋白质含量>20%总能量的饮食可降低食欲,增加饱腹感,不过,目前尚无充分研究证据。

蛋白质的不同来源对血糖的影响不大,但是植物来源的蛋白质,尤其是大豆蛋白质对于血脂的控制较动物蛋白质更有优势。研究发现,乳清蛋白具有降低超重者餐后糖负荷的作用,可有效减少肥胖相关性疾病发生的风险。

如何使用MNT指南中的推荐意见

应根据MNT推荐意见的强度确定临床应用。如果一种疗法的使用为A级推荐,则基本上多数患者若无禁忌证就可以使用;如为B级推荐则可以选择性地使用,但应注意其证据并不充分,专家共识在推荐意见中有相当的作用,存在不确定性,在理由充分时可用或不用,应随时注意新证据的发表;若为C或D级推荐则提示证据更加缺乏,共识的参与更多,具有更大的不确定性,临床可以使用,但医生应更加灵活,只要理由充分则可选择用或不用。

总的原则是如果没有充分理由,就应该参考指南的意见,因为即使是C或D级推荐,也是大量复习文献结合多人多次讨论达成的共识,在多数情况下比起个人有限的经验来说,其参考价值相对更大。

需要特别指出的,是推荐意见级别及其所依据的证据级别都是具有时间性的相对分级,随着新研究的出现,其级别可能发生变化。另外,“当前最好”也是一个重要的应用前置条件。这意味着①不存在绝对的“最好推荐”;②即使推荐级别较低,其反映的也是相对于目前条件而言最佳证据的结论。  

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北京燕化医院 内分泌科
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