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秦超 三甲
秦超 副主任医师
江苏省人民医院 泌尿外科

包皮脱套式修补法治疗尿道下裂术后尿瘘

摘要:目的:尿道下裂术后尿瘘的修补失败率较高,总结新型包皮脱套式修补法在治疗尿道下裂术后尿瘘中无失败病例的成功经验。方法:自2007年5月至2009年7月间采用新型包皮脱套式修补法治疗尿道下裂术后尿瘘患者10例。结果:10例患者术后均再未出现漏尿现象,一次手术成功率达100%。结论:包皮脱套式修补法是一种高效成功治疗尿道下裂术后尿瘘新技术,值得临床大力推广。江苏省人民医院泌尿外科秦超

Repair of urethral fistula resulting from correction of hypospadias by using a sleev-resected-prepuce technique.

Abstract: Objective: To report our experience in the management of urethrocutaneous fistulae following hypospadias repair by using a sleev-resected-prepuce technique. Methods: From May 2007 to July 2009 we operated on 10 patients with urethral fistulae following hypospadias repair. Results: Ten patients healed without complications. The success rate with this technique was 100%. Conclusion: This technique is a useful addition to the surgical repertoire of fistula repair and our 100% success with it testifies to its applicability.

Key Words: hypospadias;fistula;repair surgery

尿道下裂术后发生尿道瘘是尿道下裂尿道成形术后最常见并发症,发生率可达5% ~30%[1]。目前临床上常根据尿瘘的大小和部位,采用不同的手术方法,小尿瘘常采用简单切开缝合法和Y-V皮瓣覆盖尿瘘修补法[2];大尿瘘常应用Mathieu、Snodgrass、Thiersch、Duckett、Onlayislandflap、Duplay和阴囊中隔皮瓣法等各种术式进行修补[3-11],这些方法均是在瘘口周围选择切口,术后仍有5-20%的失败率[12]。我们改变传统的局部选择切口修补尿瘘的手术理念,无论瘘口位置、大小及数量,均采用阴茎冠状沟切口行包皮脱套式修补法进行尿道下裂术后尿瘘,未见失败病例,现总结分析如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料  2007年5月至2009年7月采用新型包皮脱套式修补法治疗尿道下裂术后尿瘘患者10例,年龄7-19岁,平均9.5岁。将尿瘘分为> 1 cm的大瘘4例和< 1 cm的小瘘6例。其中1个瘘口为8例,2个瘘口为2例,瘘口位置均位于阴茎腹侧。尿瘘修补手术距上次尿道下裂手术时间间隔3个月以上。患者中3例为第1次行尿瘘修补,4例第2次修补,2例第3次修补,1例为第6次修补。

1.2 手术方法  术前确认瘘口位置,并于尿道外口插入气囊导尿管,阴茎根部上止血带。距冠状沟0.5cm处环形切开包皮内板,深达阴茎深筋膜,向阴茎近端游离阴茎皮肤,注意游离过程中不要损伤新的人工尿道,分离出瘘管蒂部,于靠近尿道处切断瘘管,5-0薇乔线连续缝合关闭近尿道处瘘口。设计与瘘孔面积相当的邻位带蒂阴茎白膜表面筋膜皮瓣,在该侧行半圆形切口,游离筋膜组织形成带蒂皮瓣,将该筋膜皮瓣翻转180 度后覆盖所缝合后的瘘孔创面,并缝合到对侧,使缝合口不裸露,同时可用5-0薇乔线从包皮鞘内侧缝合皮下组织关闭较大的外瘘口。上提游离的包皮鞘,与冠状沟处包皮吻合恢复原状,此时,包皮外瘘口皮肤将与内瘘口吻合口错位靠拢,加压包扎包皮,松解止血带。一周后拔除导尿管,恢复排尿。

2 结果

10例尿瘘患儿均于修补术后一周拔除导尿管恢复排尿,均未出现漏尿现象,一次手术成功率100%。随访6-12月无失败病例。

3 讨论

尿道下裂手术后最易出现的并发症为尿道瘘,其修复较困难, 修复失败给再次修复术带来更大的困难[12]。目前临床上修补尿瘘的方法有多种,手术方式根据瘘口的位置、大小以及局部的皮瓣情况来选择,但失败率仍较高。多年来,我们一直在探索避免尿瘘修补失败的手术方法,既往我们的经验是对于小的瘘口修复常采用简单切开缝合法或局部Y-V皮瓣法[2]。术中均以瘘口为中心,在其周围行环形切口或选择皮瓣,其缺点在于所选皮瓣在瘘口周围取材,必须选择宽大的皮瓣蒂才可获得较丰富的皮下组织,才能保证其血运良好,小的皮瓣转移度小,不能较好覆盖瘘口,且成形后的皮肤缝合断面靠近瘘口太近,容易尿瘘。既往对于大尿瘘的修复如瘘口位于阴茎远端1/3处,远端无尿道,且瘘口下方组织丰富,常采用翻转瘘口基底血管皮瓣修补法(Mathieu法)[3]。对阴茎腹侧皮肤少、不能缝合成管的长段尿瘘,采用尿道板正中切开卷管法(Snodgrass法)[4],亦有人提出采用Snodgrass法替代Mathieu法[5],但Borer等报道运用此法修补尿瘘成功率也仅83%。瘘口位于阴茎体部常采用Thiersch法,即选用瘘孔血供良好一侧皮肤与瘘孔连接作为蒂部,设计与瘘孔面积相当的皮瓣,在该侧行半圆形切口,游离皮下组织形成带蒂皮瓣,将该皮瓣翻转180度后覆盖瘘孔,设计邻位带蒂阴茎皮瓣覆盖创面,使里外切口错开[6]。如阴茎背侧包皮富余,伴明显阴茎下弯,尿瘘位于阴茎部,可用带蒂岛状皮瓣法修补尿瘘(Duckett法)[7]。如尿道板保留完整,且无阴茎下弯,用加盖岛状皮瓣(Onlay island flap法)[8]。对阴茎腹侧皮肤富余的长段尿瘘可取瘘口远端皮条,形成管状,游离远端通过龟头隧道,成形尿道(Duplay法)[9]。对阴茎腹侧组织缺乏的阴茎阴囊交界部长段尿瘘,采用带蒂阴囊皮瓣转移法[10],亦有为预防尿瘘而运用鞘膜作为材料术式的报道[11]。尽管目前临床上采用以上各种各样的修补尿瘘的方法,仍不能避免较高比率的再次尿瘘发生。

有统计资料表明尿道下裂术后尿瘘采用简单缝合术,成功率约77%,而采用各种皮瓣技术,成功率约为80-95%[13]。常见的失败原因主要有:血供因素、感染因素、张力因素及远端存在梗阻因素等。尿瘘修补处由于疤痕形成导致局部血供较差,简单修补或以周围血供不佳的皮瓣行修补时,常因切口组织血供差不能愈合而失败,亦有相关报道通过转移血供良好甚至双层的筋膜组织可以将尿瘘复发率有25.9%降低至3.5%[4,14]。而尿道内积存的分泌物未能及时清除或切口感染均可能导致失败,阴茎反复勃起使可使伤口裂开,尿管不通畅或远端尿道狭窄也可导致手术的失败。由于手术的切口均在瘘口周围,一旦手术失败,可能在切口部位再次尿瘘,甚至导致小瘘变大瘘,一个瘘变多个瘘。

根据上述失败原因分析研究,我们彻底改变了传统手术方式,本组10例患者采用包皮脱套式修补法,不在瘘口周围选择切口,不会影响局部皮肤血运和产生张力因素,不易在瘘口周围产生感染,因而不存在引起尿瘘失败的常见血运、张力和感染因素,所有手术均一次性获得成功。该手术方式特点在于(1)本术式改变环形切除瘘口简单修补和局部转移皮瓣的手术观念。通过包皮脱套后可完整充分地分离出瘘道予以切除。(2)修补完成后,将包皮鞘上提与冠状沟吻合复位,从而较厚的正常包皮组织完整覆盖于修补瘘口上,瘘口周围外观无切口,从而真正意义上做到了交错对合,而不影响皮肤的血供和张力,不会产生感染,不易造成失败。(3)翻转内瘘口周围带蒂阴茎筋膜,使其覆盖尿道瘘口缝合创面,更保证手术的成功。

由于该手术方式简单、损伤小、手术时间短,手术成功率高,且无论瘘口大小及瘘口多少均能较易采用此手术方法,更重要的是通过包皮完整覆盖,使修补后瘘口周围无切口,美观而无疤痕。我们认为包皮脱套式尿瘘修补法彻底改变了既往修补尿瘘的手术理念,而且简单易行,修补尿瘘成功率非常高,值得临床推广应用。

参考文献

[1] Cimador M, Castagnetti M, De Grazia E. Urethrocutaneous fistula repair after hypospadias surgery[J]. BJU Int 2003,92(5):621-3.

[2] Fathi K, Pintér A. Dribbling diversion in Y-V glanuloplasty modified Mathieu repair[J]. Eur J Pediatr Surg. 2009,19(2):87-9.

[3] Kureel SN, Vasudeva P, Sinha SK,et al. Int Urol Nephrol. "Limited" double dorsal dartos flap coverage: An effective alternative to conventional flap coverage of the neourethra following Mathieu repair for subcoronal hypospadias[J]. 2008,40(3):569-72.

[4] Bakan V, Yildiz A. Dorsal double-layer dartos flap for preventing fistulae formation in the Snodgrass technique[J]. Urol Int 2007,78 (3) :241-4.

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[11] Routh JC, Wolpert JJ, Reinberg Y. Tunneled tunica vaginalis flap is an effective technique for recurrent urethrocutaneous fistulas following tubularized incised plate urethroplasty [J]. J Urol 2006,176(4 Pt 1): 1578-80.

[12] Shankar KR, Losty PD, HopperM, et al. Outcome of hypospadias fistula repair[J]. BJU International, 2002,89(5): 103-105.

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[14] Kamal BA. Double dartos flaps in tubularized incised plate hypospadias repair[J]. Urology 2005,66(5):1095-8.

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秦超
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