肾癌的手术治疗

近年来,肾癌的手术治疗取得了很大的进展。一方面,现代医学影像技术使早期肾癌的发现明显增多,引发了保留肾单位手术(包括开放性手术和腹腔镜手术)对传统的肾癌根治术的冲击。另一方面,医疗设备和技术的发展导致了肾癌微创手术(包括射频、微波、高能聚焦超声、冷冻消融术、组织内照射、乙醇注射疗法等)对肾癌切除手术的挑战,显示出广阔的应用前景。

1 根治性肾切除术 是最为常用的肾癌手术方式,也是治疗公认的金标准。主要用于尚未发现转移者,单个转移灶者亦可酌情采用。Robson建立了该术式的基本原则,要求在肾周筋膜外游离肾脏,整块切除其内含的脂肪囊、肾脏、淋巴组织、输尿管上段,必要时包括同侧肾上腺;术中要求先结扎肾蒂血管;要求进行肾蒂周围的区域性淋巴结清扫。

2 保留肾单位的肾切除术 NSS主要包括肾肿瘤剜除术、肾部分切除术、“工作台手术”+ 自体肾移植术。过去十年的临床研究证实, ≤4 cm 的肾癌采用NSS治疗是安全有效的。随着微创技术的发展,探头设计和运送系统的改进,采用腹腔镜进行NSS 的是安全的,临床疗效肯定。也有行肾癌冷冻切除术或射频切除术的成功报道,但对微创手术的临床结果仍有争议。

3 腹腔镜根治性肾切除术 1991 年美国华盛顿大学的Clayman 等报道了首例经腹途径腹腔镜肾切除术。目前腹腔镜已日益广泛地用于根治性肾切除,并有部分取代开放性手术的趋势。对腹腔镜手术的评价:优点是微创手术切口小、损伤小、出血少、术后恢复快、合并症少、住院时间短,近期肿瘤控制率与开放手术无明显差异。缺点是需要全麻、器械昂贵、技术较复杂、熟练掌握的学习曲线较长、初学阶段手术时间较长。随着技术的熟练,手术时间会明显缩短,切除的彻底程度则可达到与开放手术完全相同。

4 姑息性或辅助性肾切除术 随着现代免疫学的发展,生物治疗被认为是最有前途的疗法。因此,部分学者主张对晚期肾癌进行姑息性肾切除,通过减细胞手术可以提高下一步生物治疗、放疗、化疗等综合治疗的疗效;可以缓解晚期肾癌的局部症状,如出血、发热、疼痛等;少数患者(1 /200) 切除瘤肾后可能出现转移灶(子瘤) 自发消退。

总之,随着医学影像技术的发展,越来越多的无症状肾癌及早期肾癌会被发现; RN 仍是肾癌最可靠的标准术式; NSS已成为可选择性手术,但其疗效有待大样本随机对照研究和术后长期随访结果检验;对于局部微创治疗有待进一步研究和完善。