秦超_好大夫在线
微信扫码

微信扫码关注医生

有问题随时问

综合推荐热度 3.1

在线服务满意度 暂无

在线问诊量 368

左箭头 返回医生主页 门诊信息 患者投票 科普文章 患者问诊 心意礼物
秦超

秦超

主任医师 副教授
在线问诊 团队接诊 预约挂号 私人医生
左箭头 返回医生主页 门诊信息 患者投票 科普文章 患者问诊 心意礼物

典型病例

1 病例报告

发表者:秦超 5522人已读

病例报告

患者  男,47岁。因咳嗽、发热伴喘2周,于2004年10月16日入院。患者咳嗽症状较轻,咳少量白色黏液痰,发热,体温常持续在38℃~41℃之间,伴有喘息等症。在外院以左氧氟沙星抗炎治疗4 d 未见好转,疑为肺结核经急诊收入我院。患者患病以来,有乏力、盗汗、消瘦,大小便无特殊。既往有冠心病史4年,无糖尿病、肝炎、结核病史,无烟酒嗜好,否认冶游史。入院体格检查:体温38.3℃,呼吸34 次/min,脉搏96次/min,血压150/80 mm Hg, 神志清楚,急性病面容,全身皮肤无黄染、皮疹及出血点,巩膜无黄染,头颈部及锁骨下、腋下等浅表淋巴结未及肿大,胸廓对称无畸形,双肺听诊呼吸音增粗,未闻及明显干湿性罗音,心率96次/min,心律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,腹平软,无压痛反跳痛,肝脾肋下未及。无杵状指,双侧巴氏征阴性。入院前检查:血常规:白细胞15.5*109/L,中性粒细胞0.893,淋巴细胞0.053,血红蛋白119.0 g/L,血小板223*109/L, 血生化、电解质均正常。胸片显示左肺中下毛玻璃样阴影及右肺下片状阴影(见图1)。入院初步诊断:双肺阴影待查:肺结核?肺感染? 天津市海河医院结核病科秦超

入院后痰细菌培养阴性,血培养阴性,结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)皮试阴性,6次痰找抗酸杆菌均阴性,血肿瘤标记物(CYFRA21-1,NSE, CEA等)均正常,查噬肺军团杆菌抗体阴性,支原体抗体、衣原体抗体均阴性。颅脑CT平扫未见明显异常。行腰穿,脑脊液压力95 mmH2O, 脑脊液常规检查显示:总细胞数2*106/L, 白细胞数为0,蛋白、葡萄糖、氯化物均正常,脑脊液涂片墨汁染色未找到隐球菌,未找到抗酸杆菌。入院后予头孢哌酮.舒巴坦钠、左氧氟沙星抗炎治疗,链霉素、异胭肼、利福平和吡嗪酰胺抗结核治疗。患者体温波动于37~39 ℃之间。虽经强有力的抗痨抗炎治疗,患者仍高热,并进行性呼吸困难,血气检查为低氧血症,pH 7.46 , 动脉血二氧化碳分压(PaCO2 )34.0 mmHg, 动脉血氧分压(PaO2)50.0 mmHg, 标准碳酸氢盐(SB) 23.8 mmol/L,给予面罩吸氧仍不能缓解,最后以无创呼吸机辅助呼吸,氧饱和度能维持在0.90,1周后复查胸片示病灶较前明显进展,双肺遍布片状密度增高影(见图2),病变进展速度仍很快,且化验检查不支持肺结核,故排除了肺结核诊断。化验结果痰发现白色念珠菌,对氟康唑敏感,而咽拭子未发现白色念珠菌,以大扶康400 mg输液,2 d 后憋喘症状有所缓解,呼吸机间断使用,。再次追问病史,得知患者有同性恋史,急查HIV抗体,检测为阳性,经市性传播性疾病检测中心复验:酶标法(ELISA)、乳胶凝集法(PA)、免疫印迹法 (带形)均为阳性。CD4为 4*106/L,CD8为139*106/L, CD4/ CD8 为0.03, 按照1993年美国国家疾病控制与预防中心(CDC)修订的成人HIV/AIDS诊断标准[1] 及国内AIDS诊断标准,该患者已进入 艾滋病(AIDS)后期。此时患者入院后已2周,胸片示病灶有所吸收,双肺透光度有所增强(见图3),患者憋气症状有所缓解,但仍咳嗽较剧烈,痰少,黏白痰。将痰标本经北京协和医院检测,痰标本为有效痰,六胺银染色找到卡氏肺孢子虫。给予复方新诺明每次3片,每日3次治疗后3 d,咳嗽、咳痰症状明显减轻。血气分析(pH 7.47 ,PaCO2 45.0 mmHg, PaO2 77.8 mmHg, SB 37.7 mmol/L)。此时患者已经能脱机,以鼻导管吸氧。胸部CT表现见图4~6。明确诊断为:AIDS后期,卡氏肺孢子虫肺炎,肺念珠菌病。转至本市传染病院继续治疗,此结果。

 

2   讨论

    卡氏肺孢子虫(PC)是一种机会性微生物,广泛存在于人和其他哺乳类动物的肺组织内。卡氏肺孢子虫肺炎(PCP)是艾滋病患者最常见的肺部机会感染,有25%的艾滋病患者死于本病。研究表明,当CD4+小于200×106/L时,PCP发病率明显增加[2]。接受器官移植、患有恶性血液病和其他需要免疫抑制药物治疗的疾病时,因免疫功能遭受损害,同样有发生PCP的危险[3]。严重损伤了机体的防御功能,使处于潜伏状态的 PC大量繁殖, 并在肺部扩散,引起弥漫性间质性肺炎。

本病例的特点有:(1)中年男性,有同性恋史。(2)肺部症状:咳嗽、发热、呼吸困难。病变进展较快。(3)血常规示白细胞总数和中性粒细胞比例增高;(4)影像学示:病初左肺中下毛玻璃样阴影及右肺下片状阴影,后转为双肺点片状阴影,纵隔内未见肿大淋巴结;(5)短期常规抗痨抗炎治疗效果不佳。(6)合并白色念珠菌性肺炎使病变进展更快,临床特征更不明显。但也正因为发现白色念珠菌性肺炎,才进而发现AIDS、PCP。入院时未能早期诊断,主要是由于患者隐瞒病史,而且卡氏肺孢子虫肺炎早期胸片无特异性表现,需要与细菌性肺炎、粟粒型肺结核、严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome,SARS)、间质性肺炎和肺泡蛋白沉积症等进行鉴别。Thomas[4]  报道该病X线表现以肺门为中心向外带扩散,呈向心性分布,与肺水肿相似;有人[5]观察,病变从下肺开始,而后向上蔓延;推测病原体吸入后首先在双下肺发病,而后向上播散。此两种特征可作为诊断重要依据。

根据文献报道,结合本病例的特点,提出早期诊断和治疗的意见如下:当遇到有犯罪史,或接受器官移植、患有恶性血液病和其他需要免疫抑制药物治疗的疾病的患者,在突然发热或低热的基础上突然出现高热,干咳(剧咳),进行性呼吸困难甚至发展为呼吸窘迫,出现紫绀或三凹征,而肺部无干湿性罗音。 呼吸困难与低氧血症成正比。X线胸片为弥漫性间质性浸润,早期为肺透亮度下降,病情变化较快,胸部的病变可呈现不同的改变,重者为“白肺”。 动脉血PaO2<70 mmHg或逐渐下降少于35mmHg,虽经吸氧但缺氧症状未能改善(来不及抽血时可用经皮测血氧饱和度< 0.80即应考虑本病。由于近年AIDS发病率攀升,AIDS合并卡氏肺孢子虫病或肺结核病例也在增加,我院已经将HIV抗体检测作为入院常规检查,当出现卡氏肺孢子虫肺炎可疑病例,应立即取气道分泌物到有实验室条件的医院进行检测,如果没有实验室条件,也可以进行试验性治疗[6]

PCP如能及时诊断和治疗是可以治愈的。国外确诊PCP依赖于在气道分泌物或肺组织切片的标本中找到PC, 在没有临床症状时可以取支气管灌洗液用PCR的方法检出PC, 有利于早期作预防性治疗。本病治疗的关键在于早期诊断,早期治疗。最有效的药物为复方新诺明[7],有条件加用静脉注射丙种球蛋白。一般治疗后1周可获明显疗效,疗程3周。有耐药或疗效不佳时,可考虑改用戊烷脒,4 mg/kg,iv,1次/日,疗程21 天。症状严重时,可同时加用强的松口服,10~20 mg/次,3次/日,3~5 天后逐渐减量,疗程14--21 天。 对CD4+小于200×106/L的艾滋病人,应给予复方新诺明预防PCP[6]

问医生

图文问诊开始

×
分享到微信
打开微信“扫一扫”,即可分享该文章

发表于:2010-07-05 19:41

秦超大夫的信息

  • 感谢信: 0 感谢信 礼物: 0 礼物

网上咨询秦超大夫

秦超的咨询范围: 肺结核,肺外结核,卡介苗预防接种

咨询秦超大夫