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杨忠
杨忠 主任医师
常熟市第三人民医院 临床心理科

抑郁症治疗实用指南(美国精神病协会:第三版)孕期用药

抑郁症治疗实用指南(美国精神病协会:第三版)

6、孕期和产后

a、孕期抑郁症

1、孕期抗抑郁药物的危险性

2、孕期药物治疗的实施

b、产后抑郁症常熟市第三人民医院临床心理科杨忠

6、孕期和产后

孕期和产后抑郁症治疗时需要特别注意。这些时期中大约有10--15%的围产期妇女发生抑郁症,发病率至少与非生殖状态的妇女一样。在孕期和哺乳期抗抑郁药物使用的利弊权衡和沟通对医生是一个挑战,必要结合以下因素通盘考虑:母亲情感障碍不治疗的危险性,这个时期抗抑郁药物使用的安全性研究有限,缺乏有关在子宫内和通过哺乳抗抑郁药物暴露对新生儿影响的长期随访研究数据。

抑郁症焦点心理治疗或其他非药物治疗可以作为有些妇女首选治疗,任何时候心理治疗都应作为治疗计划的一部分。因为生育是有明显心理社会影响的重大生活应激,需要心理治疗,同时心理治疗还可以减少有些妇女的药物使用。虽然对照研究很少,心理治疗显示对产前和产后抑郁症都有效,对IPT的研究最多。因此,抑郁症焦点心理治疗如IPT和CBT可以考虑作为治疗计划的首选,或与药物联合使用以减少药物的使用期限,特别是那些以前心理治疗效果良好,或需要极力避免药物治疗的患者。

a、孕期抑郁症

精神科医生应该熟悉孕期抑郁症的处理。美国80%的妇女会生育孩子,而一半以上的怀孕是计划外的。因此,怀孕(包括计划外的)有可能在抑郁症治疗期间发生,抑郁症本身是一种慢性和/或反复发作的疾病,是导致育龄妇女功能障碍的主要原因,会产生显著的影响。考虑到妇女计划外怀孕和抑郁症发生率都很高,因此要和所有的育龄妇女,就孕期发生抑郁症时进行药物治疗和不进行治疗的利弊展开讨论。有必要和精神科医生讨论怀孕问题,咨询围产期精神病专业人士。对已经怀孕或计划怀孕的妇女,决定抑郁症治疗时,需要多方面权衡对患者和胎儿的利弊。这样的决定需要反复多次讨论,甚至需要患者配偶和产科医生参与其中。

据报道抗抑郁药物对怀孕有一些危险,但是也要考虑未经治疗的抑郁症带来的危险。自杀危险,夫妻不和,不能很好进行个人产后护理,照顾其他孩子困难等。母亲未经治疗的抑郁症也会给胎儿带来严重而显著的危险,包括母亲营养不足造成出生体重下降,早产等危险性升高。

孕期女性患者的抗抑郁疗效没有确定,问题就是与非怀孕状态相比,孕期药物治疗是否同等有效。有些安全方面的资料,但是结论不一,很难应用于具体患者。不过,对于中度到重度的抑郁症孕期患者,抗抑郁药物应该作为治疗的选择。

抑郁症缓解后接受药物维持治疗的女性患者,和/或药物停用后复发危险性很高的患者,药物治疗危险性、其他替代治疗和抑郁症不治疗的危险性,这些因素需要权衡考虑,特别是准备停用抗抑郁治疗时。

1、孕期抗抑郁药物的危险性

怀孕期间,抗抑郁药物暴露时间和暴露时段的影响需要进一步研究。Wisner等综述与抗抑郁药物孕期使用危险性有关的文献,繁杂的文献还在增多。总体上,怀孕头三个月以后抗抑郁药物的致畸危险性是低的,虽然一些罕见的出生缺陷在一些具体SSRI使用时发生较多。孕期头三个月使用帕罗西汀会导致心脏畸形,这一发现导致FDA将帕罗西汀从C降级标识为D;考虑到有孕期致畸的可能性,所有SSRI都加以标明。孕期头三个月使用帕罗西汀是否导致心脏畸形存在着矛盾的结果。有关氟西汀:一项研究发现有氟西汀暴露的婴幼儿轻微身体异常是对照组的三倍以上;妊娠25周以后暴露于氟西汀的胎儿出生体重低,也可能与母亲体重低有关。虽然一项病例对照研究报道:怀孕后期SSRI使用与新生儿罕见而严重的持续性肺动脉高压(PPHN) 有联系,但是两项随后的回顾性病例综述研究没有发现这种联系。

另外一项病例对照研究显示:SSRI会导致新生儿持续性肺动脉高压(PPHN) 有限而显著的增加,但是报道估计PPHN的发生率是1.5/千,还低于其他报道的非SSRI暴露新生儿的2.7/千。因此,在很多医生非常关心SSRIs和PPHN之间关系,但是从已经发表的研究中并没有显著证据足以支持这种联系。SSRI治疗还可能与胎儿早熟有关,然而怀孕期间未经治疗的抑郁症和应激也有导致早熟的危险。一些自然主义研究和卫生服务使用研究认为:抗抑郁药物可以缩短妊娠,但是现在还没有孕期抑郁症治疗的对照研究,可以严格控制与治疗选择有关的母孕期未治疗抑郁症,抗抑郁药物使用,和其他混杂因素。对于妊娠晚期抗抑郁药物的使用,一些而非全部的研究显示:有出现早熟和暂时性新生儿撤断/适应综合征。这一综合征与孕晚期抗抑郁药物使用有关系,据报道胎儿在子宫内暴露于TCAs和SSRIs都有发生,症状包括神经过敏,震颤,喂养困难,和其他症状。一些小样本研究显示:怀孕期间暴露于抗抑郁药物,对幼儿的行为和发育有影响,对语言和认知影响很小或没有影响,或动作行为发育独立于孕期和儿童早年母亲的抑郁情绪。

2、怀孕期间药物治疗的实施

没有对照研究结果可以指导孕期抗抑郁药物的使用。由于孕期分布容积,肝脏代谢,蛋白质结合,与胃肠道吸收出现了变化,药物剂量需要调整。孕晚期药代动力学变化会导致药物浓度降低,具有临床意义,需要进一步研究来指导剂量监测和调整。有限的数据显示:孕晚期时TCAs和SSRIs代谢明显加快。

一系列因素影响怀孕期间抗抑郁药物的选择。如果患者之前效果良好或已经服用了具体药物,最好把这一药物作为首选治疗,并努力减少对其他药物的暴露。单一药物治疗要优于多种药物合用。因为帕罗西汀的危险性要高于其他SSRI,不要把它作为怀孕患者的一线治疗。氟西汀半衰期最长,在子宫中受到暴露后新生儿血浓度也比较高。舍曲林与其他SSRI相比,检测到的脐血水平低,其临床意义还不明确。有关安非他酮在孕妇中的使用和安全性数据很少,对患抑郁症同时吸烟的女性患者,它特有的戒烟作用很有帮助,因为吸烟也有致畸作用。基于这些资料,孕妇患在使用抗抑郁药物时,要考虑这些研究证实的安全性信息。对于怀孕期间停药,而注定会出现产后抑郁的患者,生产后要尽快恢复药物治疗。

ECT也可以作为孕期抑郁症的治疗选择。现有的文献支持ECT对母亲和胎儿安全有效。精神科医生在以下情况时,可以考虑使用ECT治疗孕期抑郁症:药物治疗无效或不适合的中度到重度抑郁症,伴发精神病性症状的孕期抑郁症患者,在权衡了ECT和其他治疗的利弊后,确定ECT是患者优先治疗的选择时。有关孕期ECT治疗的详细资料,参见:The practice of Electroconvulsive Therapy: Recommendations for Treatment, Training, and Privileging (A Task Force Report of the American Psychiatric Association) (239).

b、产后抑郁症

产后抑郁症,DSM-IV-TR定义为在产后4周内发作的抑郁症。不过分娩期妇女抑郁症的发生和病程都是异源性的,产后抑郁症的定义需要进一步研究。产后抑郁症中焦虑症状非常突出。产后抑郁症患者常常有强迫和/或强制症状,强制常常涉及伤害婴儿的想法,必须与产后精神病加以鉴别。精神科医生应该为孕期与产后妇女和他们的家人提供抑郁症方面的心理教育,以便能够在孕期和产后及早的发现抑郁症

还有几种精神病症可能在产后发生。为时7-10天的被称为“产后情绪低落”的抑郁状况,症状很轻不符合抑郁症诊断标准,也不需要药物治疗。除了提供安慰保证以外,精神科医生应该鼓励有“产后情绪低落”的母亲提升心理社会支持,在照顾婴儿时得到帮助。产后精神病是一个更严重的疾病,困扰着1-2/千的生育母亲。产后精神病虽然少见,但是这种产妇患者会有杀害新生儿的冲动;因此对杀人或自杀的观念,意向和计划进行细致评估是非常重要的。产后精神病必须作为精神科急诊情况加以治疗,为了保证母亲和幼儿的安全,应该考虑住院。有此类发作的患者多数最终被证实是双相障碍。

必须对产妇的育儿能力详细评估,包括对新生儿和其他孩子的照顾。未经治疗的抑郁症产妇,特别是产后抑郁症,会对儿童产生消极后果,影响依恋情感和儿童发育。抑郁症严重影响了母亲对婴儿和其他孩子提供身体和心理照顾的能力。精神科医生应该和父母一起协商,制定计划控制这一影响,如召集家庭成员协助照顾婴儿。

常用抗抑郁药物治疗产后抑郁症,与其他类型抑郁症治疗原则相同,有关的对照研究比较少。两项SSRI(氟西汀和帕罗西汀)治疗产后抑郁症的安慰剂对照研究已经发表,依据对抑郁症状的结果评定,氟西汀明显优于安慰剂,而帕罗西汀与安慰剂疗效相当。Wisner等的随机对照研究显示:舍曲林和去甲替林治疗产后抑郁症时,两者的有效率和缓解率没有差别。开放性研究证实其他抗抑郁药物治疗产后抑郁有效,有些研究只有少数的患者。一项研究显示,帕罗西汀单独治疗,帕罗西汀联合CBT治疗都可以显著改善患者病情,但是没有对照组。

患者和医生都十分关注哺乳期抗抑郁药物治疗的危险性。不过,这些危险性一定要和未经治疗的产后抑郁症对产妇和孩子带来的确定、有时十分严重的危险性加以权衡。在决定治疗时,应该告知产妇相关的危险和益处。抗抑郁药物与哺乳可以兼容,但是还缺乏长期利弊的数据。有过几个疑似病例报告服药母亲母乳喂养的婴儿出现了副作用,但是多数研究显示通过母乳的暴露水平很低;而氟西汀是个例外,婴幼儿血清浓度检测提示可能存在着剂量相关的危险性。直到现在,还没有研究能确定胎儿和新生儿暴露于抗抑郁药物的“安全”数量和期限。不过,通过哺乳暴露于抗抑郁药物的程度要明显低于子宫内暴露。产妇如果选择了在服药的同时进行哺乳的话,可以继续进行,众所周知母乳喂养更健康(如,免疫系统的效果)。

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