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李志强 三甲
李志强 副主任医师
河南省骨科医院(河南省洛阳正骨医院郑州院区) 颈肩腰腿痛科

颈椎病概况

颈椎病

 

由于颈部日常活动频繁,因而中年以后,颈部常发生劳损,包括颈椎骨质增生,颈项韧带钙化,颈椎间盘变性等。当此类劳损性改变影响到颈部神经根、脊髓或颈部主要血管时,即可发生肢体麻木、疼痛、头晕、耳鸣等症状,临床上统称为颈椎病。本病多见于40岁以上的患者。河南省骨科医院(河南省洛阳正骨医院郑州院区)颈肩腰腿痛科李志强

[诊断依据]

一、病史

有慢性劳损或外伤史,或有颈椎先天性畸形或颈椎退行性变者,多发生于40岁以上的中年人。

二、症状和体征

(一)呈慢性发病,多数患者渐渐感到一侧肩、臂、手的疼痛,麻木,头痛头晕,颈部僵硬,甚至握力减弱、肌肉萎缩,也可出现下肢无力或二便失常。

(二)颈肩或上肢功能活动受限,病变棘突及患侧肩胛内上角常有压痛,可扪及条索状硬结。

(三)部分可有头痛头晕同时出现或交替发作颈后伸或侧弯时眩晕加重并可有恶心、耳鸣、耳聋、视物不清等症。步态不稳、甚至猝倒,猝倒后更因颈部位置改变而立即清醒。

三、特殊检查

牵拉试验阳性、压顶试验阳性、霍氏征阳性。

四、辅助检查

X线摄颈椎的正、侧、斜位片可以了解病理变化情况,CT、MRI可定性诊断。

五、鉴别诊断

(一)局部型应与落枕及肩周炎鉴别

1.落枕  压痛点位于肌肉(如胸锁乳突肌、斜方肌等),压痛较明显,而颈椎病压痛点多位于棘突及关节囊部,落枕在颈背部可触及条索样肌肉隆起,压痛明显,颈椎病只有轻度肌紧张。行颈椎牵引时,落枕者疼痛不减,有的甚至加重,落枕对封闭治疗较敏感。

2.肩周炎  有明显的肩关节活动障碍,疼痛点位于肩关节周围,作痛点封闭有效;且X线片无颈椎病患者样生理前曲变直、增生等改变。

(二)神经根型颈椎病应于颈肋综合征、颈背肌筋膜炎及肩周炎相鉴别。

1.颈肋综合征  第7颈椎横突过长或有颈肋的机械压迫,前斜角肌痉挛压迫臂丛神经和锁骨下动脉而产生神经血管症状。有如下特点:①有血管症状,手指发凉、发紫或苍白,高举患肢时症状减轻;②患肩下沉,患侧桡动脉搏动减弱或消失。阿得森试验阳性;③X线片示第7颈椎横突过长或横突外端有游离小肋骨。

2.颈背肌筋膜炎  颈部有广泛性疼痛,但无明显放射痛,无腱反射异常,X线片多未见异常,且对抗炎药物有效。

3.肩周炎  多年于50岁左右年龄段,疼痛多位于肩关节部,上肢放射痛不明显,压痛点多在肱二头肌腱短头、喙突附着处、肱二头肌长头腱鞘部,颈部无明显压痛,颈椎X线片未见异常。

(三)脊髓型颈椎病应与原发性侧索硬化症及颈椎后纵韧带钙化症相鉴别

1.原发性侧索硬化症  进行性痉挛性截瘫或四肢瘫,无感觉障碍,腰穿奎氏试验通畅。

2.颈椎后纵韧带钙化症  后纵韧带钙化使椎管前后径狭窄严重时才会出现脊髓症状,X线片可明确显示患椎后方有密度增高的条索状或结节状阴影。

(四)椎动脉型颈椎病应与美尼尔氏病、脑动脉硬化及眼源性眩晕相鉴别

1.美尼尔氏病  突然发作,有四周景物或自身在摇晃的错觉,易受刺激如光线、情绪波动而眩晕加重;眩晕发作多有规律性,伴有水平眼球震颤,缓解后可毫无症状,神经系统检查无异常发现,前庭功能试验不正常。

2.脑动脉硬化  大脑皮质功能减退症状如头晕、记忆力减退与颈椎活动无关,多伴有血压及血脂异常。

3.眼源性眩晕  可有明显屈光不正,眼睛闭上后可缓解。

(五)交感神经型颈椎病应与雷诺病及神经官能症相鉴别

1.雷诺病  多发于青年女性,呈阵发性、对称性、间歇性指端发白、发绀等,情绪波动及寒冷可诱发,入夏缓解,周围脉搏正常。

2.神经官能症  女性多见,症状变化与情绪波动密切相关,主诉多而客观体征少,颈椎X线多无异常。

[证候分类]

一、中医辨证分型

(一)风寒湿痹型  颈、肩、臂疼痛,麻木,肌肉萎缩无力,颈项沉重酸痛,僵硬不能活动,恶寒畏风,随气候变化而减轻或加重,舌质淡苔薄白,脉弦等。

(二)气滞血瘀型  颈肩背疼痛,固定不移,痛如针刺,兼见肢体麻木,甚或肌肉萎缩无力舌质暗,苔薄白,脉弦。

(三)痰湿阻滞型  眩晕昏厥,头重如裹,肢体麻木不仁,纳呆泛呕,舌质暗红,苔厚腻,脉弦滑。

(四)肝肾不足型  眩晕头痛,急躁易怒,头重脚轻,走路欠稳,耳鸣耳聋,失眠多梦,肢体麻木,肌肉萎缩。舌红少津,苔少或薄黄,脉弦细或沉。

(五)气血两虚型  头晕目眩,倦怠乏力,面色皓白,心悸气短,颈项疼痛,喜揉喜按,四肢麻木,肌力减退或肌肉萎缩。舌质淡,苔少或薄白,脉细弱无力。

二、病理分型

(一)颈型  枕项部疼痛,活动受限,颈肌僵硬,头颈限制在一定位置,颈部两侧压痛明显,X线片示颈椎生理弧度改变。

(二)神经根型  颈肩疼痛,枕部及后颈部酸痛,向上肢放射,疼痛轻者为胀痛,重者如针刺刀割,受累神经支配区皮肤感觉减退,颈肌紧张,有明显压痛点,牵臂及压头试验阳性。X线片示病变椎间隙狭窄或增生,椎间孔变小,MRI可见椎体后有赘生物及神经根管变窄。

(三)脊髓型  多发生于40~60岁,颈肩不一定疼痛,可稍感不适,手部细小动作失灵,步态不稳,可出现病理反射,重者出现行走困难,二便失禁或尿潴留。X线片示病变椎间隙狭窄,椎体增生,MRI示椎管狭窄,椎体后缘增生较严重并突入椎管。

(四)椎动脉型  头痛头晕,耳鸣眼花,记忆力减退,偶有面部及眼部症状,头颅旋转引起眩晕或出现猝倒。X线斜位片示钩椎关节横向增生,椎动脉造影显示扭曲或狭窄。

(五)交感神经型  有交感神经兴奋或抑制症状,X线片示钩椎关节增生,椎间孔变窄,颈椎生理弧度改变,椎动脉造影有受压现象。

(六)混合型  以上2种或2种以上原因引起者。

(七)食管受压型  为颈椎增生,压迫食道,引起吞咽困难,钡餐透视可见食道狭窄或梗阻,X线片可显示椎体前侧有突出物。

(八)后纵韧带钙化  压迫脊髓,引起脊髓压迫症状。X线片示后纵韧带骨化,可呈分节、连续、局灶或混合多型,CT可以确诊。

[治疗]

一、非手术治疗

(一)手法治疗 

1.适应证  颈型及神经根型颈椎病。

2.操作方法  采用平乐郭氏正骨治筋手法。

(1)预备手法  包括揉捻法、滚法,在颈部两侧肌肉、颈根及肩部行揉捻、滚动手法,力量均匀深透,目的在于松解痉挛僵硬的肌群,以舒筋活络,宣通气血。

(2)治疗手法  是治疗颈椎病的重点手法,包括旋转复位法和提端摇晃法:①旋转复位法  患者正坐,术者站在患者身后。以右侧为例,用右肘窝放在患者颌下,左手托住枕部,轻提并做颈部旋转运动2~3次,然后上提,牵引颈部,并使其屈曲10°,牵引的同时将患者头颈各旋至有固定感时,右肘部再稍加用力右旋颈部,此时即可听到弹响声,做完右侧后,以同样手法向左侧旋转复位1次。本手法应用时应稳准柔和,不可粗暴,旋转适度,不可过大。②提端摇晃法  用于不适合行旋转复位的患者。患者正坐,术者站在患者正背后,双手虎口分开,拇指顶住枕部或风池穴,其余四指托住下颌部,双手向上提端,同时手腕立起,双前臂用力下压患者肩部,而提端颈部的双手腕作回旋运动6~7次,在持续提端下做颈部前屈,后伸各1次,将患者头部在屈曲时旋转指左或右侧。以左侧为例,右手扶住颌下,将左手抽出,同时利用术者右颞顶部顶住患者头部,肩部顶住前额,在持续牵引下,用左手拇指指腹沿左侧颈肌走向,自上而下捻揉至肩部,同时右手搬动下颌,向右侧旋转颈部。相同手法对侧再作1次即完整手法。此手法比较稳妥,安全,不易引起不适症状。

(3)完善手法  为整个手法的最后,包括劈法、散法、拿法及归合法等,其目的为进一步解除肌肉痉挛,改善局部血液循环。

(二)牵引治疗 

1.适应证  神经根型、椎动脉型颈椎病。

2.操作方法  常用枕颌带坐式或卧式牵引,牵引重量2~5kg,每次牵引20~30min,每日1~2次,10~15天为1疗程。牵引角度h,最大应力位置靠近上段,随着牵引角度增大,最大应力亦逐渐下移。当牵引角度超过35°时,最大应力约在C7~T1处。如病变在C5/6、C6/7时,如颈椎曲度变化不大于应选择25°~30°角;若颈椎曲度稍直,应选择10°~15°角;若颈椎曲度消失,应选择5°~10°角。提出了颈椎生理曲度的变化,直接影响着牵引力作用的部位。

(三)石膏固定 

1.适应证  石膏或塑料、充气围领固定适用于一般轻型颈椎病,或手法、手术后恢复期病例;颈胸石膏、颈托支架适用于手术后防止颈椎植骨片脱出或病情严重需较长时间固定者。

2.操作方法  常规采用颈胸石膏或颈托支架固定。

(四)封闭治疗 

1.适应证  常用于颈椎病的急性发作、疼痛较重的患者。

2.操作方法  用2%普鲁卡因2~4ml加醋酸泼尼松龙2ml混合,选颈5、6、7棘突旁空隙处或压痛点局部封闭,左右各一针,每针1~2次,1周1次,4次为1疗程。对于交感型颈椎病可以进行颈部星状神经节封闭。

(五)小针刀治疗

1.适应证 适用于颈型颈椎病及神经根型颈椎病。

2.操作方法  在颈部治疗点选颈椎棘突旁及横突周围压痛点或痛性结节;枕部治疗点选双侧头夹肌枕骨附着处;肩胛部治疗点选肩胛骨内上角肩胛提肌止点及冈下肌压痛点。治疗时常规消毒皮肤,针刀先刺入表皮,刺入后缓慢进针到肌层,待有明显酸胀感伴有针刀收紧感时开始剥离。先纵剥后横剥,遇有硬结先切割剥离再纵剥横剥。如有电击感或烧灼感时,应及时调整深度及方向,防止损伤神经。如有剧痛不能剥离,多为刺中血管,应改变方向后寻找针感。在治疗中应密切观察患者反应,防止晕针。松懈要充分,一般感觉有松动感才出针。针刀刺激大,每次选点不宜过多,一般2至4点为宜。出针后迅速用无菌纱布压迫严防出血。

(六)其他方法  针灸、中药药物透入、TDP、醋疗等方法对颈椎病也有一定的治疗作用。

二、手术治疗

多用于脊髓型颈椎病,适用于严格保守治疗3个月无效、椎管明显狭窄、压迫脊髓及血管临床症状严重者。

(一)前路减压植骨融合术 

1.适应证  适用于脊髓型,神经根型颈椎病。

2.操作方法  一般选用双侧颈丛麻醉,必要时气管插管全麻,右侧(或左侧)横切口,显露出病变部位后,术中需拍X片以进一步确定之,以定位钻心钉打入选定节段的椎间盘上,再将环锯套在钻心上,顺时针方向钻入,钻透椎间盘后,拔出环锯,即可看到上位椎体下缘,下位椎体上缘连同椎间盘被一并拔出,孔底可看到硬脊膜,进一步清理孔底和周围残余椎间盘和骨赘。以此法,同样对第2或第3个椎间盘切除。取自体髂骨(需至少有一面骨皮质),修整后植入孔内。必要时可用颈椎前方钢板固定或术后石膏围领固定3个月左右。

(二)后路单开门减压术

1.适应证  适用于椎体增生、脊髓压迫节段太多、前路手术有困难者;后纵韧带钙化引起椎管狭窄者,或已作过前路手术效果不佳者。

2.操作方法  选用局麻或气管内全麻,俯卧位,颈后正中切口显露双侧颈~胸1.2椎板,在一侧(开门侧)将椎板全层割穿,掀起椎板,保留椎间板缝0.5~1cm,像开门一样扩大椎管,自颈到胸全长掀起椎板,为使此开门不再闭合,可用丝线悬吊、脂肪垫塞,或用支撑物来维持椎板掀开以扩大椎管,再缝合肌肉和皮肤,术后石膏围领固定。

(三)后路双开门减压术  适应证  及麻醉、体位、手术切口同单开门法。显露椎板后,将双侧椎板开槽,只凿穿外板,再切除棘突,正中劈开椎板,用扩张器将椎板向两侧张开,为使张开不再闭合,可以在中间植骨,但须用阻挡以免骨块向深部滑移压迫脊髓,术后石膏围领固定3个月左右。

三、药物治疗

(一)中药治疗 

1.风寒湿痹型  宜祛风散寒,舒经通络,方用蠲痹汤加减。

2.气滞血瘀型  宜活血化瘀,舒经通络,方用化瘀通痹汤加味。

3.痰湿阻络型  宜燥湿化痰,理气通络,方用指迷茯苓丸加味。

4.肝肾不足型  宜益精补肾,滋阴熄风,常用左归丸加味。

5.气血亏虚型  宜益气养血,通络行痹,药用黄芪桂枝五物汤加味。

(二)西药治疗  对神经根型颈椎病疼痛期可用双氯芬酸甲口服,麻木者可用弥可保口服或肌注;椎动脉型颈椎病可用盐酸氟桂利嗪口服;髓型颈椎病可口服弥可保片剂治疗。此外,尚可辅以神经营养剂,如维生素B1.B6.B12及地巴唑、三磷腺苷等。手术治疗者常规应用预防性抗生素2~3d。

四、康复治疗

(一)未作动关节手法者,可在手法后配合做颈部保健操。

(二)动关节手法治疗后,颈部固定1~4周,可逐渐加大幅度,作颈部前屈、后伸、旋转等活动。

(三)手术后,拆除石膏外固定者,可逐渐活动并配合颈部保健操。

[疗效评定标准]

痊愈  原有各型症状消失,肌力正常,颈、肢体功能恢复正常,能参加正常劳动和工作;

好转  原有各型症状减轻,颈、肩、背疼痛减轻,颈、肢体功能改善;

无效  症状无改善。

                          
李志强
李志强 副主任医师
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