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青海涛 三甲
青海涛 副主任医师
南方医科大学南方医院 消化内科

检查幽门螺杆菌前质子泵抑制剂要停多久?

质子泵抑制剂(PPIs)在肠道吸收入血后可转运至胃黏膜壁细胞,直接作用于酸性腔或分泌管,转化为活性亚磺酰胺后与质子泵的半胱氨酸残基结合,可抑制 H+/K+-ATP 酶活性,发挥抑制胃酸分泌的作用。
PPIs 可增强抗菌药物在 H. Pylori 根除时的活性,并选择性抑制 H. Pylori 生长和尿素酶活性。PPIs 与抗菌药物联用可使螺旋形 H. Pylori 转变为球形,尿素酶活性和毒力降低,减少对组织的损伤。但 H. Pylori 球形变导致其对抗菌药物不敏感,这很可能是根除治疗后 H. Pylori 复燃的原因。另外,PPIs 对 H. Pylori 生长、形态学、尿素酶的影响也可能导致 H. Pylori 相关检查出现假阴性。
尽管有研究证实 PPIs 对 H. Pylori 的抑制作用是暂时的,但是对胃镜检查前需停用 PPIs 的时间尚无定论。为此,来自德黑兰大学 Saniee 教授等开展了 PPIs 对 H. Pylori 抑制作用的相关研究,结果发表于近期的 Helicobacter 杂志上。
研究选取了 250 例消化不良患者,均于 Shariati 医院接受胃镜检查,112 例(44.8%)患者 H. Pylori 细菌培养阳性,被纳入研究。其中 53 例(47.3%)为男性(19-75 岁,平均年龄 47 岁),59 例(52.7%)为女性(19-63 岁,平均年龄 41 岁)。17 例男性和 35 例女性既往服用过 PPI,大多是奥美拉唑(OMP),占 14/52。
所有患者于胃窦活检 2 块,分别用于快速尿素酶试验(RUT)和细菌培养,活检组织培养于选择性布鲁氏菌血琼脂(BBA)培养基中。剩余的组织进行革兰氏染色和显微镜观察,筛选典型的螺旋形 H. Pylori。培养基保存于 37℃ CO2 培养器中,3~5 天后观察细菌生长情况。主要通过革兰氏染色、细菌形态、过氧化氢酶、脲酶和氧化酶试验判定 H. Pylori 菌株。
实验主要观察 PPIs 对 H. Pylori 生长、尿素酶试验、形态学的影响。其中 20 例菌株使用纸片扩散法测定对 OMP、兰索拉唑(LPZ)、泮托拉唑(PAN)的最低抑菌浓度(MIC)。
记录抑菌区的直径(DIZs),DIZ ≥ 20 mm 判定为敏感。PPIs 对 H. Pylori 尿素酶试验的影响,使用 10 例菌株测定 PPIs 抑制 H. Pylori 尿素酶的最低浓度,采用 PPIs(OMP、LPZ、PAN)的倍比稀释法,PPIs 酸化后依据说明进行 RUT 试验,观察颜色变化。另外,观察去除 OMP 影响后 H. Pylori 的变化,并研究受 PPIs 抑制的 H. Pylori 对抗菌药物的敏感性。
纳入研究的 112 例患者中 14 例(12.5%)RUT 阴性,其中 12 例曾使用过 PPIs 。研究证实 OMP 和 LPZ 可抑制以上 14 例(100%)菌株生长,OMP 抑制全部 14 例菌株的尿素酶活性,LPZ 可抑制其中的 12 株(85.7%)。数据分析显示 RUT 阴性与使用 PPIs 具有显著的相关性。另外,PAN 对 112 例 H. Pylori 菌株的尿素酶没有影响。
以上实验结果说明 OMP、LPZ 抑制尿素酶活性,可能导致胃镜检查时 RUT 假阴性。
112 例菌株中 97 株(86.6%)对 OMP 敏感,97 株对 LPZ 敏感,PAN(MIC 128 μg/mL)对 H. Pylori 生长没有抑制作用。OMP 的 MIC 32 μg/mL 是 PAN(8 μg/mL)的 4 倍。但对尿素酶活性的抑制作用,OMP(109/112,97.3%)为 LPZ(72/112,64.3%)的 1.5 倍。
此外,实验发现在 pH 5 和 pH 7 的环境下 PPIs 对 H. Pylori 均有抑制作用,说明亚磺酰胺的形成并不是 PPIs 杀伤细菌的关键,尽管酸化的苯并咪唑类亚磺酰胺制剂可抑制 H. Pylori 的尿素酶,但 OMP 和 LPZ 杀伤 H. Pylori 的机制尚不明确。
OMP、LPZ 分别对全部 112 例菌株中的 3 株(2.7%)和 40 株(35.7%)的尿素酶活性没有抑制作用。OMP 使用 0~40 分钟后对大部分菌株的尿素酶有抑制作用,LPZ 则需 20~40 分钟。LPZ 抑制 H. Pylori 生长的作用强于 OMP,而 OMP 比 LPZ 更能有效抑制尿素酶活性。另外,由于药理学特性不同,不同 PPI 对 H. Pylori 生长和尿素酶的抑制作用不同。
此外,H. Pylori 在 BBA-OMP 培养基中持续培养 9 天后发现,细菌活力不断下降,大部分变为球形菌,尿素酶活性下降。去除 OMP 影响 6 天后,H. Pylori 的生长、形态和尿素酶活性无明显变化。但是 9 天后以上指标均开始改善,12 天后完全恢复。持续培养(31 天)使 H. Pylori 转变为球形,DNA、RNA 水平下降,但仍表达尿素酶、细胞毒素和空泡毒素基因。
综上,作者建议在胃镜检查前停用 PPI 至少 12 天,可防止 H. Pylori 检查的假阴性。另外,对胃体和胃窦均取活检进行 H.Pylori 化验也有助于提高阳性率。

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青海涛
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