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陶庆松 三甲
陶庆松 副主任医师
东南大学附属中大医院 普通外科

局麻下腹股沟疝手术

摘要   目的:探讨在局部麻醉下应用前入路改良Kugel施行腹股沟疝无张力修补术的可行性及优越性。方法:回顾性分析并随访我院近2年来在局部麻醉下施行的改良 Kugel的无张力腹股沟疝修补术22例(25侧/次),对患者手术前合并症、手术时间、手术方式、术后镇痛药应用、术后并发症、术后住院天数以及平均总 住院费用进行综合分析。结果:本组患者手术过程顺利,麻醉效果好,术后疼痛耐受好,术后不需镇痛药物应用,术后并发症少,平均手术时间55   min(35 min~110   min),术后住院天数3~8天,术后随访无疼痛发生。结论:局部麻醉下应用改良Kugel实施微创腹股沟疝无张力修补术是可行的,该方式具有简便、安 全、快捷、患者耐受性好、并发症少、费用低廉、术后恢复快、学习曲线短等优点,尤其适合于合并多种慢性疾病的老年患者,值得推荐。东南大学附属中大医院普通外科陶庆松

关键词: 疝; 腹股沟;局部麻醉

自从无张力修补术广泛应用以来,疝的复发率已经明显降低,外科医师以及患者不再把复发率作为评价疝手术的成功与否的唯一标准,而更重视微创、并发症少、术 后恢复快、费用低廉等因素。我院近年来开展的局麻下应用改良Kugel   进行的腹股沟疝无张力修补术能够满足上述要求,并且与经典Kugel手术相比,简单易学,现报道如下。

临床资料

1.1一般资料

我院近两年来(2005年4月至2007年1月)共应用改良Kugel手术方式进行腹股沟疝无张力修补术71例,其中在局部麻醉下进行22(25/次) 例。在此22例中,男性20例,女性2例,年龄36岁~80岁例,中位数66岁。在局麻下进行的均为原发疝,其中单侧疝   19例,双侧疝3例,斜疝22例/侧,直疝3例/侧。按照Gilbert 分型[1],其中:II型 4例,Ⅲ型11 例,Ⅳ型3例,V型4例。

1.2患者合并症

在此22例患者中,患者合并前列腺增生者5例,高血压9例,冠心病3例,房颤1例,偏瘫1例,呼吸系统疾病,包括慢性阻塞性肺疾病(COPD)  5例,糖尿病3例,肝硬化2例,其中同时患有两种或两种以上合并症者7例。

1.2 补片材料

采用美国巴德公司生产的带有弹性记忆环的双层聚丙烯补片Modified Kugel® Hernia Patch(10.2 cm)作为修补材料。

1.3 术前准备

常规进行血常规和血液生化检查。服用华法令的患者要求术前停药5天,服用阿司匹林需要术前停药7天。糖尿病人要求继续原来的治疗方案,所有患者的术前2小时可以适量进食和饮水。有心脏病史或者年龄大于70岁的患者进行心电监测。术前未常规使用预防性抗生素。

1.4麻醉方法

术前常规应用派替啶50mg,异丙嗪12.5   mg,肌注或静推。局部神经阻滞麻醉方法如下:使用1%利多卡因。如无心血管疾病或其他禁忌证,在0.1%利多卡因中加入终浓度约1:200,   000的肾上腺素。沿切口方向先皮下后皮内注射10~15ml,在腹外斜肌腱膜下浸润注射4ml,切开腹外斜肌腱膜后,在髂腹下神经、髂腹股沟神经旁最上 端分别注射1ml,于内环的内侧腹横筋膜与腹膜之间注射5ml,麻醉完毕。

1.5手术方式

从内环体表投影斜行向耻骨结节方向作一斜形切口,长约4-5厘米,顺纤维方向打开腹外斜肌腱膜,深面分离腹外斜肌腱膜,保护髂腹下神经和髂腹股沟神经,根 据疝囊大小,小疝囊无需打开外环,即可显露内环及其周围腹横筋膜。找到疝囊后不必常规打开疝囊。小疝囊无需横断,大的疝囊横断后以可吸收缝线缝合关闭,可 不作高位结扎。疝囊作高位游离至疝囊颈部,无论是腹股沟斜疝还是腹股沟直疝都要沿疝囊切开腹横筋膜一圈,露出腹膜外脂肪层,创建足够大的腹膜前间隙,内至 结节,外侧至髂血管,下方超过耻骨梳韧带。将Kugel补片经内环口放入已分开的腹膜前间隙,展平,将补片定位带与腹横筋膜及腹股沟韧带缝合固定2针。

1.6 术后处理

手术后静脉使用广谱抗生素(如二代头孢菌素头孢替安,1g, 2/日,静脉应用)一到两天。术后正常饮食、术后6 小时即可下床活动。如无并发症术后 3、4  天可以出院,一周后可以拆线。拆线后可恢复正常日常活动及工作。

结 果

所有患者均痊愈,随访2个月至2.5年无复发。平均手术时间为55 min(35 min~110 min),术后并发症少,尿潴留1例   (为前列腺肥大患者),短期留置导尿后恢复正常。阴囊肿胀积液1例,经穿刺吸液治愈;无切口并发症发生。患者术后均不需要应用止痛药。患者在出院时疼痛均 已经消失,无明显的异物感,经随访无慢性疼痛及神经痛发生。

讨 论

经腹膜前间隙后入路进行腹股沟疝修补的Kugel手术,由于其符合Pascal   静水压原理[2],因而更符合疝修补的原则。自从法国Fruchaud医师提出了“肌耻骨孔”(Myopectineal   orifice)的概念后,对腹股沟区解剖的认识更为深刻,肌耻骨孔的内侧界为腹直肌外缘,上界为横行的腱膜弓和腹横肌,外侧界为腰大肌,下界是耻骨。 Kugel补片利用了这一解剖特点,将其置入腹横筋膜深面的腹膜前间隙内,封闭整个肌耻骨孔,覆盖了腹股沟区的所有可能发生缺损的部位,因此不仅仅适用于 腹股沟疝,而且也适用于股疝。并且还具有如下的优点[3]:①避免了对精索的损伤,从而避免了相关的并发症的发生,如睾丸炎、睾丸萎缩。②   避免了神经组织结构的损伤,避免了神经痛的发生。同样,该手术采用的是前入路,与经典的Kugel手术不同,简化了操作步骤,易于学习,根据我们的经验, 在有其他疝修补技术的基础上,进行4-5例手术后即可掌握该项技术。学习曲线很短。

该手术的关键步骤是创建足够大的腹膜前间隙,并且选用足够大的补片。笔者的经验是,充分显露疝囊颈,以见到腹膜外脂肪为度,将该处的腹横筋膜游离开来,将 疝囊颈部与腹横筋膜的粘连彻底离断,回纳疝囊后,可以显露腹壁下血管,并将其提起向内侧牵引,进入腹膜前间隙,以手指或纱布填塞创建足够大的间隙。其他作 者报道,在应用改良Kugel   法进行类似手术时,采用的是全身麻醉或硬膜外麻醉,认为局部麻醉情况下患者不够耐受,手术难度大[4]。我们认为局部麻醉在年轻的患者中可能会比较敏感, 但是术前采用派替啶异丙嗪辅助用药后,患者可以很好的耐受,无明显不适反应。

我们的临床研究表明,局麻下改良Kugel进行腹膜前无张力疝修补手术具有微创、无痛、并发症少、价格低廉等优点。



陶庆松
陶庆松 副主任医师
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