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王清图 主任医师
未收录医院 普通内科

乙肝病毒宫内阻断及治疗后婴幼儿血清病毒转录体的研究进展

王清图,修 霞, 郭 永,孙明强,陶华娟,齐 峰

山东省潍坊市妇幼保健院   山东,潍坊 261011

 

肝炎病毒是一种严重危害人类健康的世界性传染病,我国是乙肝高发区,乙肝表面抗原(HBsAg)携带者亦高达10%~15%。引起HBV慢性感染的原因很多,我国最重要的是母婴传播,由母婴传播引起的HBV慢性感染约占总数的30%~50%[1] 。宫内感染是母婴传播的主要途径。近几年,乙肝病毒母婴传播与阻断传播的临床研究资料不断涌现。现综述如下。未收录医院普通内科王清图

  一、乙肝病毒母婴传播的途径

  1 HBV宫内传播的途径

  1.1 胎盘途径  以往认为乙肝病毒很少通过胎盘。最早Lin[2]研究认为HBeAg阳性的母血通过有裂隙的胎盘是发生宫内感染的主要途径。 Xu[3]的研究也认为由于先兆早产等引起胎盘血管的破损, 使含高水平HBV的母血直接进入胎儿循环造成感染, 并称之为血源性途径, 即“胎盘渗漏学说”。近几年较多资料证明宫内感染率较高,通过胎盘引起的宫内感染约5%~10%。

  目前大多数认为HBV宫内感染主要是由于HBV使胎盘屏障受损或通透性改变所致。Lueifora等[4]分别在3例和9例HBsAg携带者孕妇的足月分娩胎盘中发现有HBsAg和HBcAg的存在。提示在不同孕期的胎盘组织细胞中不但有HBV蛋白的存在,而且还有HBV-DNA存在。HBsAg和HBeAg主要位于受感染的细胞的胞浆内。而HBcAg和HBV-DNA主要位于胞核内,从而提示HBV可进入不同孕期胎盘的细胞内,并且很可能在其中复制和表达。刘颖琳等[5]研究认为母血感染程度越高, 越容易胎盘感染。胎盘感染HBV与胎儿感染有关, 但胎盘受HBV感染后, 并非必然会使胎儿感染, 胎盘在一定程度上对胎儿有保护作用。有实验还表明,从孕早期至足月分娩,胎盘HBV感染有逐渐增加的现象。

  1.2 PBMCs途径  妊娠期和分娩期绒毛断裂都可使少量母体白细胞通过胎盘屏障到达胎儿体内,已证实母儿之间存在有双向外周血单个核细胞通道,HBV还可侵犯外周血单个核细胞形成隐匿性感染。HBV感染的PBMCs可能通过完整的胎盘感染胎儿, 先兆早产、早产、TORCH感染可引起胎盘组织的破坏, 胎盘裂隙形成, 胎盘屏障破坏, 母血与脐血直接混合, 母血血清和PBMCs中HBV可直接进入胎儿血液循环, 引起胎儿宫内感染。

  1.3 经生殖细胞传播  Naumova[6]在精子中用斑点杂交和印迹杂交法检测到HBV DNA的整合和游离形式的存在。 提出了HBV可能经精子种系途径造成垂直传播的可能性。体外试验表明正常人活精子能俘获HBV DNA, 被俘获的HBV DNA在精子内的分布位置与乙肝患者精子相同。作者认为乙肝病毒可能通过感染精子垂直传播, 精子被感染的机制涉及对HBV DNA的主动性捕获。可见HBV可以存在于精子及精液中, 并在其内复制, 甚至整合于精子染色体, 一方面对精子本身引起畸变, 另一方面是造成HBV传播特别是父婴传播的主要途径。

种系传播为带有HBV DNA的生殖细胞可穿过透明带和卵膜, 进入卵母细胞并整合到染色体上[7]。随受精卵的分裂而不断分裂增殖, 将HBVBV直接传染给胎儿[8]

  2、羊水、血、阴道分泌物而引起感染(分娩时感染)

  目前认为,HBsAg阳性的产妇分娩时,胎儿可能通过产道吞进羊水、血、阴道分泌物而引起感染,即使胎儿出生时血清学检测阴性,但2~4个月以后有60%发展为HB-sAg阳性,符合乙型肝炎的潜伏期。但Alexander的研究表明,其所研究的21名HBV慢性携带的孕妇在经羊膜穿刺术后分娩后,在其第1个月或第1年中,21个婴儿无一例为HBsAg阳性。结果表明,HBV携带的孕妇羊膜穿刺术后并不增加胎儿宫内HBV感染风险。

  3、母乳喂养感染(分娩后感染)

  关于乙肝血清指标阳性的孕妇能否哺乳,国内外争议较大。文献报道,乙肝血清HBsAg阳性者,母乳有56.14%~71.00%HBsAg阳性。许多研究证明婴儿HBV感染的比率与其母亲HBV复制的活跃程度成正比关系,如母亲仅HBsAg阳性,则婴儿感染率约为17%。如为抗-HBe阳性婴儿感染率约为9%。如为HBeAg阳性,则一年后婴儿约有73%受感染。说明母亲HBeAg阳性或HBsAg阳性、抗-HBc阳性进行母乳喂养均易使婴儿受乙肝病毒感染。以上均说明HBeAg阳性产妇的乳汁排毒率高,传染性强,不宜哺乳。林玲等[19]认为在HBV非e抗原标志物阳性产妇HBV不仅可以通过母乳传播,而且是HBV在该类产妇中最主要的传播途径之一。

  二、不同免疫策略的母婴传播阻断效果

  1. 乙肝疫苗

  目前我国主要使用基因重组酵母乙肝疫苗,每次5μg,按0、第1月、第6月程序接种。单纯常规乙肝疫苗注射对母血HBsAg和HBeAg均阳性的新生儿保护率为43%,在加大疫苗剂量后HBsAg感染保护率也只有80%。自2002年将乙肝疫苗列入计划免疫, 新生儿出生后普种乙肝疫苗以来, 儿童感染率已大大降低. HBeAg阳性的母亲所生婴儿单用乙肝疫苗阻断母婴传播呈免疫失败者中70%是因为宫内已感染, 而联合免疫呈免疫失败者几乎均为宫内感染引起。

  有研究报道,5ug乙肝疫苗对HbsAg和HbeAg双阳性母亲新生儿的阻断率为87.29%,10ug疫苗可达92%。双阳性母亲的新生儿免疫失败率较高,可能与HBV DNA水平较高有关,因此建议提高乙肝疫苗剂量或者采用乙肝疫苗与HBIG联合免疫,以降低母婴传播的发生率。

  2.高效价乙肝免疫球蛋白(HBIG)

  有关产前阻断的研究显示, 自妊娠晚期28 周起给孕妇注射乙肝高效价免疫球蛋白直至临产, 可明显降低宫内感染率. 其机制为尽可能的在产前降低母体病毒载量, 更主要是因为乙肝高效价免疫球蛋白可通过胎盘, 胎盘有主动从母体转输I gG型抗体给胎儿的功能, 因此对血清HBsAg阳性母亲在孕期多次imHBIG后, 抗HBs可经胎盘转输给胎儿, 使其在宫内即获得被动免疫保护, 预防宫内感染。

  如出生后立即注射乙肝高效免疫球蛋白(HBIG)和乙肝疫苗,则HBV感染的保护率可升至92%以上。若在婴儿出生1个月后再强化注射乙肝高效免疫球蛋白,保护率又可进一步提高到97%。因此,对母血HBsAg和HBeAg均阳性的新生儿,应采用乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白联合阻断的方案,如免疫成功则有27%的婴儿会出现抗-HBc阳性。对于HBsAg阳性而HBeAg阴性的新生儿,出生后24h内常规按0-1-6方案注射HB-Vac20ug,即可获得较好效果。因此,预防HBV在围产期的传播意义重大。

  3. 核苷类抗病毒药物

已经明确,HBV的母婴传播概率与母亲体内HBV复制状况有密切关系HBeAg和HBV DNA双阳性的妊娠妇女引产胎儿54.5%发生宫内感染,如果能够有效抑制HBV复制,母婴传播阻断的成功率将会大大提高。核苷类抗病毒药物用于治疗慢性HBV感染多年,取得丰富的临床经验。

左旋咪唑是一种非特异性免疫调节剂,主要作用于T细胞,诱导早期前T细胞分化成熟,成为功能性T细胞并可使功能失调的T细胞恢复正常,同时增强单核细胞的趋化性和吞噬作用,激活巨噬细胞和粒细胞移动抑制因子,诱生内源性干扰素,提高免疫和病毒疗效,已经用于治疗慢性乙型肝炎[9]

三、乙肝血清病毒转录体的检测及意义

现行HBV感染的诊断方法主要局限于检测HBV DNA及其基因产物,在感染初期不易检测到,不能及时反应其HBV基因表达的状态,对其以后HBV感染状态的监测缺乏科学的依据。近年来对RNA的研究逐渐增多,Poon[10]等报道从妊娠妇女的血液中可检测到完全相同的胎儿的RNA,有可能通过对血液中循环RNA的分析构建基因表达的理论模式,为从RNA水平研究母婴传播问题提供例证。HBV有4个阅读框,分别称为PreS2/PreS1/S,PreC/C,聚合酶和X基因,转录为3500个核苷酸的前基因组转录体和2400及700个核苷酸的亚基因组转录体,其中最小的转录体的翻译产物称为乙型肝炎X蛋白(HBx),与HCC发生有关[11]。在复制期间,所有上述病毒转录体利用同一个信号成熟,这一信号位于1789位上的UAUAAA结构区,此研究中这一类HBV转录体称为全长型RNA(fRNA)。然而,整合入染色体内的病毒DNA常有HBx阅读框3’端丢失,因而fRNA的产生受到影响,转录时HBx序列与下游的细胞序列融合,形成相应的嵌合转录体和病毒/细胞融合蛋白。另一种病毒转录体还可以利用HBx阅读框内的一个CAUAAA结构区(1661位)成熟,称为顿挫型RNA(trRNA)。TrRNA存在于HCC及其周围的肝实质细胞内,编码的顿挫型蛋白可能保持有全长HBx的生长调控作用。继Schutz[12]等人建立了从肝组织中检测上述两种转录体的方法后,Su[13]和Zhang[14]等分别建立了从血清中定性和定量检测HBV RNA的方法,这一方法的建立使HBV RNA的检测更简便易行。

苏勤等的研究指出染色体内整合的HBV DNA可能是trRNA的主要转录模板。如果用转录体来评价,那宫内感染率将大大增加。RT-PCR/PCR的结果显示,在母亲和新生儿,其fRNA的存在分别与各自的XDNA的存在关系密切,而trRNA的存在不依赖于上两者,进一步说明fRNA是病毒复制的指标,而trRNA标志着病毒持续感染状态。在母婴之间,XDNA与fRNA的存在缺乏直接相关性,即无论母亲是否表达XDNA、fRNA,其婴儿均可表达相应的指标;而两者 trRNA的关系密切,即母亲为trRNA(+)的婴儿trRNA的表达高于母亲为trRNA(-)婴儿。 因此无论是否在HBV感染的母血中检测到HBVDNA或fRNA,都应采取积极的防治措施,尤其当母亲表达trRNA时。

 

[参考文献]

1. 王豪. 乙型肝炎病毒感染的自然史[J]. 中国计划疫,2004,10(3):166-170.

2. Lin HH, Lee TY, Chen DS, et al. Transplacental leakage of HbeAg-positivematernal blood as the most likely route in causing intrauterine infection with hepatitis B virus. J Pediatr 1987;111:877-881

3. Xu DZ, Yan YP, Zou S, et al. Role of placental tissues in the intrauterine

transmitsion of hepatitis B virus. Am J Obstet Gynecol 2001;185:981-987.

4. Lucifora G, Martines F, Calabro S, et al. HbcAg identification in the placentalcytotypes of symptom-free HbsAg-carrier mothers:a study with theimmuneoperoxidase method. Am J Obstet Gynecol 1990, 163:235-239.

5. 刘颖琳,邝健全,张睿,等. 胎儿感染乙型肝炎病毒的临床研究. 中华妇产科杂志 2002;37(8):465-468

6. Naumova AK, Korenev VI, Leonov BV,et al. DNA of the hepatitis B virus in human generative cells. Genetika 1986;22:166-168.

7. Huang TH,Zhang QJ,Xie QD,et al. Presence and integration of HBV DNA in mouse oocytes. World J Gastroenterol 2005;11:2869-2873.

8. 叶峰, 李淑红, 陈天燕,等. 乙型肝炎病毒在患者卵巢中的表达. 中华肝脏病杂志 2005;13:937-938.

9.刘媛媛,房长茂,许永,王长嘉,鲍万国. 左旋咪唑涂布剂治疗慢性乙型肝炎136例疗效初步观察. 中华传染病杂志 1998; 16(2) :114-115.

10.Poon LL,Leung TN,Lau TK,Lo YM.Presence of fetal RNA in maternal plasma.Clin Chem,2000;46:1832-1834.

11.苏勤.病毒性肝炎致癌机制.刘泽富,聂青和.病毒性肝炎的诊断和治疗.北京:人民军医出版社,2001: 221-262.

12.Kairat A,Beerheide W,Zhou G,Tang ZY,Edler L,Schroder CH.Truncated hepatitis B virus RNA in human hepatocellular carcinoma:its representation in patients with advancing age.Intervirology 1999;42:228-237.

13.Su Q,Wang SF,Chang TE,Breitkeutz R,Henning H,Takegoshi K,Edler L,Schroeder CH.Circulating Hepatitis B Virus Nucleic Acids in Chronic Infection:Represebtation of Differently Polyadenylated Viral Transcripts during Progression to Nonreplicative Stage.J Clin Cancer Res 2001;7:2005-2015. 

14.Zhang W,Hacker HJ,Mildenberger M,Su Q,Schroder CH.Dection of HBV RNA in serum of patients.Methods Mol Med.2004;95:29-40.

 

 

 

 

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