耐药慢性乙型肝炎的处理

目前,对具有活动性病毒复制和生化或组织学肝病证据的慢性HBV患者已经批准五种治疗药物。治疗目标包括抑制HBV复制，通过增强宿主免疫反应（例如，干扰素α，IFNα-2a），或者直接抑制HBV聚合酶（例如，拉米夫定，阿德福韦或恩替卡韦）。与IFN比较，口服核苷酸类似物有很好的安全性和耐受性，且可以长期服用。但这些药物也会出现HBV聚合酶基因点突变（基因型抵抗），能修复部分复制适切性成为HBV变异株，导致以前抑制的HBV DNA再检出和生化复发（表型抵抗）。药物抵抗的发生率和HBV特殊突变株在批准的三种药物广泛存在。

耐药HBV感染患者的处理

1 拉米夫定耐药HBV株用阿德福韦补救性治疗

2 恩替卡韦治疗拉米夫定耐药HBV

3 泰诺福韦治疗拉米夫定耐药HBV

阿德福韦耐药HBV株

拉米夫定能抑制阿德福韦耐药HBV株，对以前阿德福韦耐药HBV或拉米夫定耐药HBV株联合治疗可能是有价值的。联合治疗的长期效果尚无结论，临床实践中可能出现耐受这两种药物的HBV突变株。但大多数研究提示高危患者用拉米夫定与阿德福韦联合治疗不会耐受由于HBV耐药株出现引起的发作。体外拉米夫定和阿德福韦耐药HBV（基因型D）的结构证明，对嘧啶类似物如恩曲他滨和克来夫定<钙通道阻滞药>交叉耐药，但仅仅轻微（6 倍）减低对恩替卡韦和泰诺福韦的敏感性。因此，泰诺福韦和恩替卡韦在体内很可能证明抗阿德福韦耐药HBV株有效，但临床经验仍然有限。

恩替卡韦耐药HBV株

恩替卡韦耐药需要先前存在拉米夫定HBV耐药株和发生其他的突变。体外试验提示，恩替卡韦耐药HBV采取阿德福韦与恩替卡韦联合应用是有效的，但缺乏确证性临床研究。尽管如此，大多数研究者对于恩替卡韦耐药HBV株、有病毒学突破、和血清ALT发作或发展至重症患者，仍推荐给与补救性抗病毒药物。