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医学科普

慢性阻塞性肺病

发表者:陈超 4386人已读

一、西医诊断病名:慢性阻塞性肺疾病急性加重   中医诊断病名:喘病、肺胀病
二、定义:2000年欧美共识会议提出了AECOPD常用的可操作定义:与稳定期相比,患者病情持续恶化,超过日间正常变化,即有COPD基础的患者为急性起病,需要调整常规用药。目前大多数研究仍采用Antoine定义和分型标准,至少具有以下3项中的2项即可诊断:①气促加重,②痰量增加,③痰变脓性。中国2007年 COPD诊治指南将AEC0PD定义为:患者在短期内出现超越日常状况的持续恶化,并需改变C0PD常规用药,患者在短期内咳嗽、气短和或喘息加重,痰量增多呈脓性或黏液脓性,可伴发热等症状明显加重的表现。上海市中医医院急诊科陈超
本病相当于中医学 “喘病”、“肺胀病”等范畴,
三、病因病理
1、西医病因病理
(1)病因:引起AECOPD最常见原因是气管-支气管感染,主要是病毒、细菌感染。部分AECOPD 病例的原因难以确定,环境物理化学因素改变可能有作用。部分病例加重的原因尚难以确定。肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺血栓栓栓塞症、心律失常等可以引起与COPD加重类似的症状,需加以鉴别。
(2)病理生理:COPD特征性的病理学改变存在于中央气道、外周气道、肺实质和肺的血管系统。在中央气道———气管、支气管以及内径大于2~4mm的细支气管,炎性细胞浸润表层上皮;黏液分泌腺增大和杯状细胞增多使黏液分泌增加。在外周气道———内径小于2mm的小支气管和细支气管内,慢性炎症导致气道壁损伤和修复过程反复循环发生。修复过程导致气道壁结构重构、胶原含量增加及瘢痕组织形成,这些病理改变造成气腔狭窄,引起固定性气道阻塞。COPD患者典型的肺实质破坏表现为小叶中央型肺气肿,涉及呼吸性细支气管的扩张和破坏。病情较轻时,这些破坏常发生于肺的上部区域,但病情发展,可弥漫分布于全肺,并有肺毛细血管床的破坏。由于遗传因素或炎性细胞和介质的作用,肺内源性蛋白酶和抗蛋白酶失衡为肺气肿性肺破坏的主要机制,氧化作用和其他炎症后果也起作用。COPD肺血管的改变以血管壁的增厚为特征,这种增厚始于疾病的早期。内膜增厚是最早的结构改变,接着出现平滑肌增加和血管壁炎性细胞浸润。COPD加重时,平滑肌、蛋白多糖和胶原的增多进一步使血管壁增厚。在COPD肺部病理学改变的基础上出现相应COPD特征性病理生理学改变,包括黏液高分泌、纤毛功能失调、气流受限、肺过度充气、气体交换异常、肺动脉高压和肺心病。黏液高分泌和纤毛功能失调导致慢性咳嗽及多痰,这些症状可出现在其他症状和病理生理异常发生之前。呼气气流受限是COPD病理生理改变的标志,是疾病诊断的关键,主要是由气道固定性阻塞及随之发生的气道阻力增加所致。肺泡附着的破坏使小气道维持开放的能力受损,但这在气流受限中所起的作用较小。随着COPD的进展,外周气道阻塞、肺实质破坏及肺血管的异常等减少了肺气体交换容量,产生低氧血症,以后可出现高碳酸血症。长期慢性缺氧可导致肺血管广泛收缩和肺动脉高压,常伴有血管内膜增生,某些血管发生纤维化和闭塞,造成肺循环的结构重组。在肺血管结构重组的过程中可能涉及血管内皮生长因子、成纤维生成因子以及内皮素(ET)-1。慢性缺氧所致的肺动脉高压患者,肺血管内皮的ET21表达显著增加。在COPD后期产生的肺动脉高压中ET-1具有一定作用。COPD晚期出现的肺动脉高压是COPD重要的心血管并发症,并进而产生慢性肺原性心脏病及右心衰竭,提示预后不良。COPD加重时使上述的病理变化加重、从而导致各种症状的加重。
2、中医病因病机
本病多由慢性咳嗽逐渐加重演变而成,发病缓慢。久病多虚或年老体弱者,更易感受外邪,致使病情愈演愈重。病因涉及脏腑功能失调、六淫等邪气侵袭。本病病位在肺,累及脾肾。平时以本虚为本为主,复感外邪则虚中夹实。病程日久,肺脾肾虚损更趋严重,终至喘脱。
四、临床表现
1、症状  COPD加重的主要症状是气促加重,常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和(或)黏度改变以及发热等,此外亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等症状。
2、体征
早期体征可不明显。出现胸部过度膨隆,前后径增大,膈运动受限;叩诊呈过清音,心浊音界缩小或不易叩出;听诊心音遥远,呼吸音普遍减弱,呼气延长,并发肺部感染时,两肺干湿罗音明显。晚期病人呼吸困难加重,常采取身体前倾位,颈肩部辅助呼吸肌参与呼吸运动,呼吸时常呈缩唇呼气,有口唇发绀及肺动脉高压、右心室肥厚体征,甚至右心衰竭体征。
3、实验室检查及其他检查
(1)胸部X线检查:肺容量扩大,胸廓前后径增大,肋骨定向变平,肋间隙增厚;肺野透明度增加,膈位置降低,心脏悬垂狭长,肺野周围血管纹理减少、纤细等。
(2)胸部CT检查:CT检查,特别是高分辨率CT比普通胸片更具敏感性和特异性,它可以确定小叶中心型和全小叶型等病变,了解肺大疱的大小和数量,估计非大疱区域肺气肿的程度,对预计外科手术效果有用。但CT不应该作为一种常规检查。
(3)肺功能检查:肺功能检查对于阻塞性肺气肿诊断以及估计其严重程度、疾病进程和预后有着重要的意义。A.第一秒用力呼气量∕用力肺活量(FEV1/FVC)是轻度COPD的敏感指标,阻塞性肺气肿时常﹤60%。B.残气量(RV)、RV/TLC(肺活量)增加等肺活量的改变也可作为肺气肿指标,RV/TLC﹥40%对诊断阻塞性肺气肿有重要意义。
(4)动脉血气检查:动脉血气检查是显示低氧血症、高碳酸血症和酸碱失衡最客观的敏感指标,也是判断疾病预后、治疗疗效有意义的指标。早期COPD病人可显示轻度至中度的低氧血症和呼吸性碱中毒。随着疾病的进展,除低氧血症逐渐明显外,可同时出现高碳酸血症。

五、诊断
(一)中医诊断要点:
1、以气短喘促,呼吸困难,甚则张口抬肩,鼻翼煽动,不能平卧,口唇紫绀为特征。
2、多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史,每遇外感及劳累而诱发。
(二)西医诊断:
1、有慢性支气管炎、支气管哮喘、慢性纤维空洞型肺结核、尘肺、支气管扩张等慢性肺病史,或可见于老年瘦弱者。
2、临床表现咳嗽、咯痰、气急、呼吸困难、胸闷等症状较前加重,同时具有桶状胸、肺部叩诊过清音、听诊呼吸音低等肺气肿体征。
3、X检查可见肺容积增大,肺野透亮度增强,肋骨平行,肋间隙增宽,横膈活动度减弱,位置低平,心影缩小,常呈垂直位。
4、心电图检查  一般正常或呈低电压。
5、肺功能检查   残气量增多,最大通气量降低,第1秒时间肺活量降低。
六、鉴别诊断
1、西医鉴别诊断
阻塞性肺气肿的诊断要根据病史、临床症状、体征、实验室检查等综合分析。肺功能检查(RV、RV/TLC)对确定气流阻塞及严重程度、对肺气肿诊断有重要意义。胸部X线检查对肺气肿的诊断和鉴别其他原因所致的肺部疾病有较大意义。动脉血气分析对于判断低氧血症及其低氧血症的严重程度、有无高碳酸血症和酸碱失衡有重要意义。
2、中医类证鉴别
(1)气短 
两者同为呼吸异常,但喘证是以呼吸困难,张口抬肩,甚至不能平卧为特征;气短亦即少气,呼吸微弱而浅促,或短气不足以息,似喘而无声,亦不能抬肩但卧为快。

(2)哮病 
哮与喘都表现为呼吸困难,但哮指声响言,呼吸困难而兼喉中哮鸣,是一种反复发作的独立性疾病;喘指气息言,为呼吸气促困难而无喉中哮鸣,是多种急慢性疾病的一个症状。一般来说,哮必兼喘,喘未必兼哮。

七、治疗
(一)西医治疗
1、院外治疗
对于COPD加重早期、病情较轻的患者可以在院外治疗,但需特别注意病情变化,及时决定送医院治疗的时机。长期家庭氧疗(LTOT):纠正缺氧对有进行性低氧血症的COPD患者具有重要作用,已经证明LTOT可改善COPD伴慢性呼吸衰竭病人的生存率。当呼吸衰竭稳定3-4周,氧分压低于55mmHg不论是否有高碳酸血症都可进行LTOT。LTOT通常是经鼻导管吸入氧气,流量1.5-2.5L/min,氧分压一般可达60mmHg以上。吸氧持续时间不应少于15小时/天。康复治疗:康复治疗可以使因进行性气流阻塞、严重呼吸困难而很少活动的病人改善活动能力提高生活质量,是COPD病人一项重要的治疗措施。它包括呼吸生理治疗、肌肉训练、营养支持,精神治疗与教育等多方面措施。
COPD加重期的院外治疗包括适当增加以往所用支气管舒张剂的量及频度。若未曾使用抗胆碱药物,可以加用,直至病情缓解。对更严重的病例,可以给予数天较大剂量的雾化治疗。如沙丁胺醇2500μg、异丙托溴铵500μg、或沙丁胺醇1000μg加异丙托溴铵250~500μg雾化吸入。
全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益,可能加快病情缓解和肺功能恢复。如果患者的基础FEV1<50%预计值,除支气管舒张剂外可考虑加用糖皮质激素,如口服泼尼松龙每日30~40mg,连用7~10d。
COPD症状加重、特别是痰量增加并呈脓性时应给予抗生素治疗。抗生素的选用需依据患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况决定。
2、住院治疗
COPD加重期主要的治疗方法:
1.控制性氧疗:氧疗是COPD加重期患者住院的基础治疗。无严重合并症的COPD加重期患者氧疗后较容易达到满意的氧合水平(PaO2>60mmHg或SaO2>90%),但有可能发生潜在的CO2潴留。给氧途径包括鼻导管或Venturi面罩,其中Venturi面罩更能精确地调节吸入氧浓度。氧疗30min后应复查动脉血气以确认氧合满意而未引起CO2潴留或酸中毒。

2.抗生素:当患者呼吸困难加重,咳嗽伴有痰量增加及脓性痰时,应根据患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况积极选用抗生素。由于多数COPD急性加重由细菌感染诱发,故抗感染治疗在COPD加重治疗中具有重要地位。
3.支气管舒张剂:短效β2受体激动剂较适用于COPD加重期治疗。若疗效不显著,建议加用抗胆碱药物。对于较为严重的COPD加重者,可考虑静脉滴注茶碱类药物;监测血茶碱浓度对估计疗效和副作用有一定意义。
4.糖皮质激素:COPD加重期住院患者宜在应用支气管舒张剂基础上加服或静脉使用糖皮质激素。
5.机械通气:①无创性机械通气:COPD急性加重期患者应用无创性正压通气(NIPPV)可以降低PaCO2,减轻呼吸困难,从而降低气管插管和有创机械通气的使用,缩短住院天数,降低患者的病死率。使用NIPPV要注意掌握合理的操作方法,避免漏气,从低压力开始逐渐增加辅助吸气压和采用有利于降低PaCO2的方法,从而提高NIPPV的效果。
6.其他住院治疗措施:在出入量和血电解质监测下适当补充液体和电解质;注意补充营养,对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或予静脉高营养;对卧床、红细胞增多症或脱水的患者,无论是否有血栓栓塞性疾病史均需考虑使用肝素或低分子肝素;积极排痰治疗(如用刺激咳嗽、叩击胸部、体位引流等方法);识别并治疗伴随疾病(冠心病,糖尿病等)及合并症(休克,弥漫性血管内凝血,上消化道出血,肾功能不全等)。
(二)中医治疗
1、中医辩证要点:
(1)辩证首当分清虚实  实喘者呼吸深长有余,呼出为快,气粗声高,伴有痰鸣咳嗽,脉数有力,病势多急;虚喘呼吸短促难续,深吸为快,气怯声低,少有痰鸣咳嗽,脉象微弱或浮大中空,病势徐缓,时轻时重。遇劳则甚。
(2)实喘当辨外感内伤  外感起病急,病程短,常因外感风寒或风热所致,多由表证;内伤病程较长,或反复发作,常因痰浊阻肺或肝气逆肺所致,无表证,兼有胸闷,脘痞,痰多等痰浊症状,或情志刺激,咽中如窒等肝气郁滞的特点。
(3)虚喘应辨病变脏器  肺虚者劳作后气短不足以息,喘息较轻,常伴有面色晄白,自汗,易感冒;肾虚者静息时亦有气喘,动者更甚,伴有面色苍白,颧红,怕冷,腰膝酸软;心气、心阳衰弱时,喘息持续不已,伴有紫绀,心悸,浮肿,脉结代。
2、辩证分析
(1)外寒内饮证
症状:受凉后出现咳嗽,流涕,喘促气急,喉中痰声辘辘,痰色白清稀,胸闷气憋,面色晦滞,口不渴,或喜温饮。舌质淡,苔薄白,脉滑,脉浮紧或弦紧。
治法:解表散寒,温肺化饮
方药:小青龙汤加减。
麻黄9g          桂枝9g       细辛3g        干姜6g
制半夏9g        白芍9g       五味子6g       炙甘草6g等。

中成药:外寒内饮证可选用小青龙颗粒,咳喘六味合剂。
艾灸:取穴:檀中、合谷,每次三壮,每日一次,七天为一疗程。
疗效评估:本期患者症状较轻,中医药治疗效果较好,可使患者病情迅速逆转,是提高总体疗效的关键阶段。
(2)痰浊闭阻证
症状:咳嗽喘息,咯唾痰涎,胸胁膨满,气短,不得平卧,心胸憋闷疼痛。伴倦怠乏力,口黏纳呆,恶心便溏,苔白腻,脉弦滑。
治法:通阳泄浊,豁痰开结
方药:宽胸理肺汤:
法半夏15g         茯苓各15g        全瓜蒌30g      薤白12g
杏仁12g           陈皮12g          桃仁12g        地龙各12g

麻黄9g            甘草6g。

中成药:脾气虚者可选用补中益气丸或黄芪颗粒,肾虚者可选用金水宝。
注射剂:脾气虚者可选用黄芪注射液静注。脾肾阳虚者可选用喘可治注射液肌注。
艾灸:取穴:足三里、脾俞,每次三壮,每日一次,七天为一疗程。
疗效评估:采用以瓜蒌薤白半夏汤为主组成的宽胸理肺汤治疗本证取得良好的临床疗效。瓜蒌薤白半夏汤是通阳泄浊、豁痰开结的代表方,有明显的镇咳、化痰、平喘作用,可改善肺通气功能,改善低氧血症,降低肺动脉高压等作用。
(3)痰热壅肺证
症状:咳嗽气粗喘急,痰黄质稠,不易咯出,胸满烦热,目睛胀突,口干渴欲饮,溲黄,便干。舌红,苔黄腻或无苔,脉滑数。
治法:清热解毒,化痰平喘
方药:麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减。
麻黄6g          杏仁9g        生石膏24g         甘草6g
苇茎60g        薏苡仁30g   冬瓜仁24g       桃仁9g等。

中成药:痰热壅肺证可选用十味龙胆花胶囊、金荞麦片、贝羚胶囊。咳喘痰稠,大便秘结者可合用礞石滚痰丸。
注射剂:痰热壅肺证可选用穿琥宁注射、痰热清注射液、鱼腥草注射液。
超声雾化:鱼腥草注射液、鲜竹沥口服液超声雾化,并以氧气为动力驱动吸入。
艾灸:取穴:檀中、大椎,每次三壮,每日一次,七天为一疗程。
疗效评估:感染是AECOPD的重要诱因。临床所见,此期患者常表现为痰热蕴肺,为伏痰化热所致,与感染有关。清热解毒化痰是此期的重要治则。
(4)肺气郁闭证
症状:常因情志刺激而诱发,发时突然呼吸短促,息粗气憋,胸闷,咽中如窒,但喉中痰鸣不甚,或无痰声。平素多忧思抑郁,失眠、心悸。苔薄,脉弦。
治法:开郁、降气平喘
方药:五磨饮子加减。
木香6g   沉香6g(后下)   槟榔9g  枳实9g     台乌药9g等。
中成药:发作与情志相关者,可服用柴胡疏肝丸,兼有寒象者可服通宣理肺丸,痰量较多者,可服用竹沥化痰丸。
艾灸:取穴:肝俞、檀中,每次三壮,每日一次,七天为一疗程。
疗效评估:本型患者常因情志不遂,忧思气结,气机不利而致肺气郁痹,故保持心情开朗以配合治疗,可减少复发,提高疗效。
(5)痰瘀阻肺证
症状:咳嗽咯痰,喘促,气逆痰涌,胸部憋闷,唇甲青紫,胁下痞块,面黯,唇甲青紫,舌质紫暗,苔浊、脉弦滑。
治法:化痰祛瘀
方药:桃红四物汤合葶苈大枣泻肺汤加减。
当归12g       白芍12g      熟地黄9g     川芎12g   
桃仁15g       红花15g      葶苈子9g      大枣4枚。

中成药:痰瘀阻肺证者可选用川芎平喘合剂,瘀血之象重者可加用血府逐瘀颗粒。
注射剂:可选用苦碟子注射液、灯盏花素注射液静脉注射。
艾灸:取穴:足三里、肾俞,每次三壮,每日一次,七天为一疗程。
疗效评估:痰和瘀作为COPD的重要病理因素,二者常相互影响,互生互助,胶结难解。对于热象较盛、痰黏难出、久不能愈,尤其处于急性加重期的COPD患者,在常规治疗的基础上,加用活血化瘀中药或中成药能显著提高疗效,并改善患者预后。
(6)痰热蒙窍
症状:咳逆喘促,神志恍惚,躁烦不安,撮空理线,表情淡漠,嗜睡,昏迷,舌质暗红,苔白腻或黄腻,脉细滑数。
治法:清热涤痰开窍
方药:涤痰汤加减。
半夏12g      茯苓12g      胆黄星10g      陈皮12g
枳实10g      石菖蒲12g     竹茹10g等

中成药:可选用安宫牛黄丸。
注射剂:可选用醒脑静或清开灵注射液静脉注射。
灌肠:可采用大承气汤加味保留灌肠。
组方:大黄15g     芒硝10g(冲)    枳实30g    厚朴30g
黄芩15g     鱼腥草30g。

艾灸:取穴:涌泉、关元,每次三壮,每日一次,七天为一疗程。
疗效评估:本证型病情危重,多见于肺性脑病患者,如不及时控制则预后不良,应积极救治。中医清热涤痰开窍法可促进炎症吸收和痰液的排出。
(7)阳虚水泛证
症状:喘促气急、痰涎上涌、不得平卧,动则喘咳更甚,心悸气短、烦躁不安,尿少肢肿、形寒肢冷,腹胀、颜面灰白、口唇青紫,舌体胖、边有齿印、苔白,脉沉滑数。
治法:温阳利水。
方药:真武汤加减。
茯苓30g       芍药9g      白术6g     生姜9g
炮附子15g     葶苈子30g   地龙9g     大枣15g
中成药:阳虚水泛证者可选用金匮肾气丸或济生肾气丸。

注射剂:参附注射液静脉注射。
艾灸:取穴:脾俞、三阴交、关元,每次三壮,每日一次,七天为一疗程。
疗效评估:COPD患者并发肺心病右心衰,多表现为阳虚水泛证,治以温阳利水多收良效。
九、预后
本病随病情发展,可出现多种并发症,如呼吸衰竭或慢性肺源性心脏病、心力衰竭等,预后较差。
十、预防与调护
1、教育或劝导病人戒烟。注意气候变化,预防感冒、流感及慢性支气管炎的发生。
2、节饮食,少食荤腥肥腻、辛辣食品,还要慎起居、畅情志、适劳逸、避寒暑。

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发表于:2011-06-28 08:33

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