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秦虹 主任医师 中医科学院眼科医院 眼科

抗VEGF药物在糖尿病眼底出血的手术治疗中的应用

秦虹 主任医师 中医科学院眼科医院 眼科
发表于2018-01-15
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中国中医科学院眼科医院一一白内障中心,眼外科秦虹

图1

近年来,糖尿病在我国的发病率呈上升趋势,且糖尿病可引起多种并发症。其中,糖尿病视网膜病变(DR)是导致糖尿病患者失明的主要原因。既往的DR治疗主要采用激光疗法,但随着anti-VEGF药物的普及应用以及其具有的靶向作用特点,使得其适应证以外的作用也受到医师越来越多的关注。不论是我国的DR临床诊疗指南,还是美国眼科协会最新发布的DR治疗指南(2016版),均把anti-VEGF治疗加入其中。anti-VEGF主要用于单独或与激光联合治疗DME,特别是高危型的增殖性糖尿病性视网膜病变。此外,anti-VEGF还可用于治疗DR并发的新生血管性青光眼,并作为玻璃体切割手术前的用药等。

我国的糖尿病视网膜病变(DR)的临床诊疗指南推荐的具体治疗流程如下。对于DR患者,若同时合并Ⅰ~Ⅳ期的DME且视力通常≤0.5时,应明确诊断该患者是否患有临床显著性黄斑水肿。对于同时患有临床显著性黄斑水肿的患者推荐采用局部光凝联合anti-VEGF或激素治疗。其中,若患者的DR达到Ⅲ~Ⅳ期,则可行全视网膜光凝术。对于未同时患有临床显著性黄斑水肿的患者,推荐采用anti-VEGF或激素治疗。其中,若患者的DR达到Ⅲ~Ⅳ期,则可行全视网膜光凝术。对于未患有Ⅰ~Ⅳ期DME的DR患者,应明确其DR的分期。对于处于Ⅰ~Ⅲ期的DR患者,应定期进行随访;对于处于Ⅳ期的DR患者,可行全视网膜光凝术,尚处于Ⅳ期早期的患者也可先进行密切的观察;对于处于Ⅴ期和Ⅵ期的患者,建议行玻璃体手术。

此外,糖尿病患者在接受眼部治疗之前,应注意对全身血糖、血脂及血压进行有效的控制。anti-VEGF药物主要用于DME的治疗,anti-VEGF药物可减少患者中心视网膜的厚度并提高其视力。对于具有临床有意义的黄斑水肿如局灶性黄斑水肿,我国的DR临床诊疗指南推荐anti-VEGF治疗联合激光治疗。而对于弥漫性黄斑水肿,则首选anti-VEGF治疗,但指南中并未提及anti-VEGF的给药方式。“DRCR.net”、“RIDE和RISE”、“RESTOR”及“REVEAL”等试验的研究结果均对采用anti-VEGF治疗DME的有效性和安全性进行了报道,并推荐采用“3+PRN”方案进行治疗。此外,在治疗黄斑水肿的同时,应根据DR的分期采取联合治疗,如对于严重非增殖性糖尿病性视网膜病变以上的患者,应联合全视网膜光凝术进行治疗。

美国眼科协会最新版的指南对采用anti-VEGF药物治疗糖尿病性临床显著性黄斑水肿等方面的内容做了补充。补充的内容主要根据美国“DRCR.net”研究在2015年发表于The New England Journal of Medicine的研究结论。该研究显示,阿柏西普、雷珠单抗及贝伐单抗对DME患者视力恢复的效果无统计学差异,但对于初始视力在20/50及以下的患者,在接受阿柏西普治疗后,其视力的预后情况更好。

此外,该指南推荐将anti-VEGF治疗作为激光治疗的替代手段用于增殖性糖尿病性视网膜病变的治疗。其重要根据之一是美国“DRCR. Net”研究于2015年发表于The Journal of the American Medical Association的相关研究。该研究比较了接受全视网膜光凝术与雷珠单抗注射两种治疗方式的增殖性糖尿病性视网膜病变患者在视力预后上差异。随访2年后发现,雷珠单抗治疗组患者的平均视力高于全视网膜光凝术组,但二者无明显的统计学差异。但全视网膜光凝术组病人的平均外周视野敏感度更低,玻璃体切割手术率及DME发生率更高。本研究组对1位24岁,左眼视力下降2个月且患有糖尿病10年的女性患者进行检查后,诊断其左眼为高危增殖性糖尿病性视网膜病变合并1型DME。经5次anti-VEGF联合全视网膜光凝术治疗后,该患者的最佳矫正视力由原来的0.1提高至0.8。黄斑中心凹视网膜厚度由原来的611 μm降至191 μm。该患者治疗前后的眼底变化情况见图1。

图1患者,女性,24岁。左眼视力下降2个月,有10年糖尿病史且左眼患有高危增殖性糖尿病性视网膜病变合并糖尿病性黄斑水肿。该患者治疗前与行5次抗血管内皮生长因子联合全视网膜光凝术治疗后的彩色眼底图像和光学相干断层扫描图像A图和B图分别表示该患者治疗前的彩色眼底图像和光学相干断层扫描图像。A图可见视网膜上出现较多的硬渗性出血和视网膜前出血。B图可见黄斑弥漫性水肿合并囊样水肿。C图和D图分别表示该患者在行5次抗血管内皮生长因子联合全视网膜光凝术治疗后的彩色眼底图像和光学相干断层扫描图像。C图可见视网膜上的硬渗性出血和视网膜前出血完全吸收及大量且规则的激光斑。D图可见黄斑水肿消失

此外,玻璃体切割术前注射anti-VEGF药物,可使患者眼底新生血管消退、减少术中出血及器械出入的次数,从而使视网膜表面纤维机化膜易剥离,缩短手术时间。目前,业内公认的注射anti-VEGF药物的最佳时间为术前3~7 d。若术前注射药物与手术的间隔时间过短,anti-VEGF药物的作用可能并未得到充分的发挥;而二者间隔时间过长,则可使纤维机化收缩过度,从而导致牵拉加重。

二.RVO

RVO是视网膜血管病变中继DR之后,导致患者视力下降的第二大病因。既往业内普遍认为,激光疗法是治疗RVO黄斑水肿的唯一有效方法。然而,采用激光治疗后的疗效与达到形态学和功能学治愈的目标还有一定差距,故激光治疗已逐渐被anti-VEGF药物等治疗方法所取代。临床试验结果证实,采用anti-VEGF药物治疗RVO导致的黄斑水肿的效果较好。此外,激素仍然对部分患者有效,但不作为首选,且其产生的并发症不容小觑。

英国皇家眼科医学院于2015年发布了RVO指南。该指南指出,当患者视力下降并低于20/40、视力相对较好但存在严重的对比敏感度下降或视野缺损时,需要进行治疗;视网膜中央静脉阻塞合并黄斑水肿患者一经诊断即需开始治疗;对于半侧RVO和视网膜分支静脉闭塞合并黄斑水肿的患者,视力损伤较轻的,需与患者沟通后权衡利弊;对于由RVO导致缺血性黄斑水肿的患者,因经典研究中缺少病例,需权衡利弊;对于缺血性RVO,如视网膜中央静脉阻塞>5个视盘直径和视网膜分支静脉闭塞>10个视盘直径的患者,推荐先采用anti-VEGF治疗后联合激光光凝治疗;而黄斑部激光治疗应作为患者因不接受或不能采用anti-VEGF治疗的二线治疗方法。

本研究对1位35岁,左眼视力下降1周的左眼上半侧RVO合并黄斑水肿的男性患者行3次抗VEGF治疗后发现,该患者的眼底出血渗出完全吸收,静脉的迂曲扩张明显好转,管壁的染色消失,且黄斑水肿完全消失。并且患者的最佳矫正视力从原来的0.6 提高至1.0,黄斑中心凹视网膜厚度由原来的365 μm降至178 μm。该患者治疗前后具体的眼底变化情况见图4。

图42患者,男性,35岁。左眼视力下降1周的左眼上半侧视网膜静脉阻塞合并黄斑水肿。该患者治疗前与行3次抗血管内皮生长因子治疗后的彩色眼底图像、晚期荧光素眼底血管造影图像及光学相干断层扫描图像A图、B图及C图分别表示该患者治疗前的彩色眼底图像、晚期荧光素眼底血管造影图像及光学相干断层扫描图像。A图可见视网膜上半侧静脉迂曲扩张,并可见火焰状及片状出血。B图可见血一管壁着染。C图可见黄斑水肿。D图、E图及F图‘1分别表示该患者在行3次抗血管内皮生长因子治疗后的彩色眼底图像、晚期荧光素眼底血管造影图像及光学相干断层扫描图像。各图像均可见眼底出血渗出完全吸收、静脉的迂曲扩张明显好转、管壁的染色消失且黄斑水肿完全消失

图2

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