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李钦亮
李钦亮 副主任医师
北京石景山医院 骨科

请放过那可怜的椎间盘

先来几个问题:

腰椎间盘突出与腰椎间盘突出症是一回事吗?


腰痛+大腿疼痛+腰椎间盘突出就可以诊断腰椎间盘突出症吗?


北京石景山医院骨科李钦亮

腰椎间盘突出症保守治疗必须卧床休息?


腰椎间盘突出症有神经根性症状和体征就必须手术吗?


如果这些问题你都很有把握,下面的内容其实就没必要读下去了。


腰椎间盘突出


椎间盘突出,是指椎间盘的纤维环破裂,髓核组织从破裂之处突出(或脱出)于后方或椎管内。这其实只是一种病理改变,或影像学表现,几乎是人类衰老过程中并不可少的变化,就像脸上出现皱纹,头发发白一样平常,这并不是一种疾病。


根据文献报道,无症状的人群中,腰椎间盘突出的发生率很高。有研究对102例无症状的志愿者进行了MRI扫描,年龄14-82岁,平均46.3岁,结果发现椎间盘突出、纤维环撕裂、髓核退变的比率分别为 81.4%、76.1% 和 75.8%。


一项发表在JBJS的研究显示,60岁以下无症状的志愿者中,存在椎间盘突出者超过20%。Spine 杂志有研究还显示,30岁以下无症状的志愿者中,40%存在椎间盘退变,50-55岁的志愿者这一比率上升至90%。


另外有长期随访研究发现,这些存在椎间盘突出的志愿者与后续是否出现腰痛以及腰痛的持续时间并没有相关性。


腰椎间盘突出症


腰椎间盘突出症,则是指腰椎间盘突出导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫,从而产生腰部疼痛,一侧或双下肢麻木、疼痛等一系列症状的临床综合症。


其实在英文文献和专著中,并没有腰椎间盘突出症这个名词,而「sciatica」(坐骨神经痛)和「lumbar disk herniation」(腰椎间盘突出)这两个词在有关文献中出现频率很高,很多语境中大概类似于中文的“腰椎间盘突出症”。当然也有「无症状性腰椎间盘突出( asymptomatic lumbar disc herniation )」这一表述。


McCulloch教授是研究腰椎退变性疾病里程碑式的人物,他提出的诊断标准一直沿用至今:


①腿痛大于腰痛,主要局限于坐骨神经或股神经支配区;


②皮区感觉异常;


③直腿抬高试验阳性,角度小于正常的50%,或健侧直腿抬高试验阳性;


④具备肌肉萎缩、无力、感觉减退以及腱反射减弱等4项中的2项;


⑤与临床表现相符的影像学特征。


根据上述诊断标准,以及腰椎间盘突出症的病理特征,腰椎间盘突出症不仅要有腰椎间盘突出的病理改变(影像学表现),还必须有相应神经结构损害的临床表现,疼痛麻木等具有根性分布的特征。


因此,即使影像学上存在明显的腰椎间盘突出,并且腰部、臀部或大腿等处也存在区域性疼痛,如没有神经根性分布的规律,诊断腰椎间盘突出症是值得商榷的。


腰椎间盘突出症保守治疗必须卧床吗?


国内的专著、中文文献,甚至教科书,大多都主张腰椎间盘突出症保守治疗必须严格卧床休息。然而,从检索英文文献我们发现结论并非如此。


脊柱外科最权威的期刊 Spine 杂志,曾刊发循证医学证据等级最高的 Cochrane 系统评价,结论认为,与继续保持日常活动相比,建议急性腰痛的患者卧床休息获得的收益(疼痛、功能康复)更少;而腰椎间盘突出症的患者,卧床休息与保持活动相比,几乎没有差异。


与上述观点一致的文献很多,并且鲜有主张严格卧床的研究报道。由此可见,卧床并不是必须的,如果患者的疼痛和功能障碍并没有严重到寸步难行的程度,大可不必人为限制其活动,严格要求卧床休息。


腰椎间盘突出症的手术适应证


对此,目前并没有统一的意见。但有典型神经症状和体征就应该手术吗?


从NEJM、BMJ等高质量文献中的观点来看,对于以下患者可以考虑手术治疗:诊断明确的腰椎间盘突出症患者(1)出现马尾综合征或急性严重的局部麻痹或麻痹进行性加重;(2)伴有顽固的神经根性疼痛(吗啡不能缓解)或经系统的保守治疗6-8(12)周仍不能缓解。


总的来说,手术是安全的,并发症的发生率也较低,通过手术通常能更快更大程度地改善症状;但是非手术也很安全,除非出现马尾综合征以及神经损害进行性家中,选择非手术治疗,最终也能获得较好的结果。


也就是说大多数的椎间盘切除术都是可以避免的,并且没有任何长期损害。如果无法忍受其症状,如果希望尽早恢复,可以考虑手术治疗。


对于存在腰椎间盘突出,且伴有非特异性腰痛的患者,请不要以腰椎间盘突出症的名义,把椎间盘给切了。


李钦亮
李钦亮 副主任医师
北京石景山医院 骨科
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