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秦黎明 三甲
秦黎明 主任医师
咸阳市中心医院 心血管内科

降脂治疗常见误区及对策:


     高脂血症是脑卒中、冠心病、心肌梗死、猝死的危险因素,此外,高血脂症也是促进高血压、糖耐量异常、糖尿病的一个重要危险因素。它还会导致脂肪肝、肝硬化、胆石症、胰腺炎、眼底出血、失明、周围血管疾病、跛行、高尿酸血症。因此,大家要高度重视高血脂的危害,积极的预防和治疗。咸阳市中心医院心血管内科秦黎明
     高血脂的危害主要由以下几点: 1、高脂血症是中老年人衰老的病理基础; 2、高脂血症会导致高血压;3、高脂血症与高血糖的相互促进; 4、高脂血症会导致冠心病; 4、高脂血症会导致冠心病。
      虽然中国高胆固醇血症患者的数量在逐年上升,但目前高胆固醇血症的治疗率仍很低。即使是在接受降血脂治疗的患者中,大约有一半人并没有达标。患者需要更强效的降脂药物。一般存在如下误区:

     误区一:血脂已降到正常的心血管动脉粥样硬化病人,可以不用或停服降血脂药。
     对已经确诊为的存在动脉粥样硬化的冠心病、高血压、脑梗塞等心血管的病人,血脂水平要降得比正常人更低方可达标,这是许多心血管病人没有意识到的问题。 
    目前,常用的降血脂药物如他汀类,不仅可以降低血脂,还可以使粥样斑块消退,是预防冠心病和防止冠心病复发的一线药物,它长期使用的安全性已得到广泛证实,广大病友不必有其他顾虑。医院血脂正常值是相对于正常人而言的,对于有明确心血管动脉粥样硬化疾患的患者,需要危险分层采取更严格的调脂治疗,使血脂降的更低方可达到心血管保护作用。而且降脂药不光有降血脂功效,还有降脂以外的作用,例如改善脾功能,稳定动脉粥样硬化斑块,抗炎的作用,对心血管患者具有莫大的好处。故单纯的化验血脂正常(相对于正常人)不是停用降血脂药的理由。
    
    降脂用药是根据危险分层,血脂是否“正常”不是是否用药的依据。 我国原来的血脂检验报告单主要以正常人血脂水平为参考值,统一的参考范围让很多心血管病高危人群,误以为自己血脂水平正常,延误就医时机。经心血管专家的呼吁建议,医学检验专业依据2007版《中国成人血脂异常防治指南》提出的胆固醇干预要依据血脂危险分层目标,对血脂化验结果进行分层报告。新版化验单要根据不同程度的危险人群对应不同的低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)胆固醇目标值。分别以极高危、高危、中危和低危四种不同危险程度人群划分拟订四个血脂控制目标值,这样能使民众对自身所面临的危险有清晰认识。

  低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)即“坏胆固醇”的目标控制值分层报告:

  1.极高危人群:一般指患有急性冠脉综合征(ACS)、冠心病/缺血性卒中/糖尿病或其

  中任意两者合并的情况,这类人群的LDL-C(低密度脂蛋白胆固醇)要控制在2.07mmol/l以下。

  2.高危人群:患有冠心病、缺血性卒中/一过性脑缺血发作(TIA)、糖尿病、高血压合

  并≥3个危险因素、慢性肾脏病(1-4期CKD),这类人群的LDL-C(低密度脂蛋白胆固醇)要控制在2.59mmol/l以下。

  3.中危人群:患有高血压及其他危险因素≥1,这类人群的LDL-C(低密度脂蛋白胆固

  醇)要控制在3.37mmol/l以下。

  4.低危人群:无高血压及其他危险因素<3,这类人群的LDL-C(低密度脂蛋白胆固醇)要控制在4.14mmol/l以下。

      高血脂是否需要终身用药主要是根据危险分层决定,《中国成人血脂异常防治指南》指出:根据病人合并的疾病和血脂水平分为:极高危、高危、中危和低危,如极高危病人是建议长期并尽早服用降脂药。那么哪些是极高危病人呢?急性冠脉综合征、急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、心脑血管疾病合并糖尿病等等,这些都是要坚持长期用药的。特别是他汀类药物,如果是急性心肌梗死,无论血脂高低,指南里规定都要使用他汀类药物,因为这药物不光有降血脂功效,还有其他作用,我们称为降脂以外的作用,例如改善脾功能,稳定动脉粥样硬化斑块,抗炎的作用,因为在动脉粥样硬化的发病机制里面,炎症是主要的因素,等等的这些我们都说是降脂以外的作用。
  对于高危病人也是要长期服药的,如短暂性脑缺血发作、动脉粥样硬化、周围血管病变、糖尿病。在国外有很多指南证明,长期服药可以降低心脑血管事件的发生。只要监测没有副作用,经济条件许可,建议终身服用。
  血脂通常包含甘油三酯和胆固醇两部分,胆固醇又分为高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。低密度脂蛋白胆固醇是引起冠心病的元凶。目前,已有充分的证据证明,降低低密度脂蛋白胆固醇可明显减少冠心病的发生,即使已经患心血管病人的病人,降低低密度脂蛋白胆固醇也可防止复发。 
  低密度脂蛋白胆固醇应该降到多少,降多长时间,对不同的病人也有不同的要求。目前,化验单上的低密度脂蛋白胆固醇正常值主要是针对正常人的,不同医院的正常值可能不统一,比如3.4毫摩尔/升或4.1毫摩尔/升,而对冠心病病人一般要求低密度脂蛋白胆固醇控制在2.6毫摩尔/升;若患过心肌梗死,则希望将低密度脂蛋白胆固醇降到1.8毫摩尔/升以下。
  此外,血脂升高通常是负责血脂代谢的酶功能低下,应该长期服药控制血脂,不吃降脂药,又不严格控制饮食,血脂必然还会升高。如此看来,一旦患了心血管疾病如:急性冠脉综合征、急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、心脑血管疾病合并糖尿病等等,,就应该终身控制血脂水平,即应该终身用药,把血脂降得更低才对。 
    “如果光是血脂高,总胆固醇超过7.35mmol/L,低密度脂蛋白超过5.0 mmol/L,这种情况需要干预。”建议进行生活方式改善,包括饮食、运动,要低脂饮食增加运动,有肥胖问题要控制体重,生活有规律,可以短期给予降脂药物,血脂降下来后这些病人就不需要长期服药了。
   
    误区二:降血脂作用都是一样的,随便选择一种都可以。
    高血脂药物目前主要有以下几大类:
  第一类是他汀类药,如氟伐他汀、阿托伐他汀、西立伐他汀、罗伐他汀等,这类药物目前被认为是对心血管保护作用最强的。现在欧美国家心脑血管疾病死亡率呈现下降趋势,其中他们统计的资料显示,他汀类药的贡献值相当于25%;英国十年以来由于他汀类药物的使用增加,死亡率下降30%。在心脑血管方面,它相当于阿司匹林的保护药物。
  第二类是贝特类,降甘油三酯,可以升高高密度脂蛋白。它致病性没有低密度值胆固醇的致病性那样,受到大家的公认。如菲诺贝特、苯扎贝特等。
  第三类是烟酸类,可以升高高密度脂蛋白胆固醇,降低甘油三酯、低密度值胆固醇。但它出现不良反应,会有颜面潮红、高血糖、上消化道不适等。这类药物的绝对禁忌证为慢性肝病和严重痛风;相对禁忌证为溃疡病、肝毒性和高尿酸血症。
  第四类胆酸螯合剂,主要是碱性阴离子交换树脂,是抑制胆固醇吸收的药物。这类药物可能会导致胃肠道不适,如便秘,用的人比较少。
  第五类是比较新的药物,叫胆固醇吸收抑制剂,如依折麦布,能够抑制胆固醇在小肠的吸收,当他汀类药物引起肝功能损害不能用的时候可以使用这类药物,或对一些血脂很难下降的可以使用,能够提高降脂幅度。还可以跟他汀类药物联合使用,剂量减少而且效果会更好。
     五大类降脂药物中他汀类药对心血管保护作用最强。
      其他调脂药,如普罗布考,在抗氧化方面作用比较强;另外,中药里面也有一些,如血脂康,它含有他汀类成份。
  
    误区三:重视甘油三脂和血黏度,忽视胆固醇;
  胆固醇和甘油三脂都是血液脂肪含量的指标,但是在一些人眼中,降低甘油三脂的指标似乎成为首选的降脂目标。这种只抓甘油三脂不抓胆固醇的做法是不正确的,胆固醇是血脂指标中必须重视的问题,尤其是高危患者如高血压、冠心病患者,胆固醇指标需要降到比一般标准更低。
  有人因害怕血黏度过高而有去医院打点滴稀释黏度的做法,这也是大众对高血脂认识上的误区之一。血液黏度过高的危害被过分放大了,到目前为止,所谓降血黏度的药物并没有真正有效的。至于如何能降低血黏度,其实很简单,患者平时多喝点水稀释血液就可以做到。
 
     误区四:过分害怕他汀类药副作用
      很多人还记得,当年他汀类药在降脂领域出现过副作用,以致于很多人到现在还不敢轻易使用。其实他汀类药物的肝损伤副作用被过分渲染,因为这类病人临床中并不多见。另外,该类药物的另一种副作用横纹肌溶解,同样也并不多见。很多患者因为害怕这类副作用,就拒绝“持久战”,而降血他汀类药物是需要长期服用的。服用他汀类药物,只要定期观察血脂情况,尤其是在服用早期观察肝功能和肌肉情况,就能对副作用问题进行一定程度上遏止。他汀类药物应该是降胆固醇的一线药。
  
      误区五:不相信正规降血脂药物,却相信未经证实的广告,偏方、秘方、保健品的功效。
     例如某广告吹曰:市场上治疗高脂血的药物,有的只降胆固醇,有的只降甘油三酯,基本上是治标不治本。这一种单纯考虑降脂方法,越降脂越容易导致并发症,只有某种纯天然药物才能治本。
   点评: 血脂升高是一个复杂的过程,血脂里面有很多的成份,的确有的降脂药是以降胆固醇为主,有的是以降甘油三酯为主。如汀类药物是降总胆固醇、低密度脂蛋白为主;非诺贝特是降低甘油三酯为主。但是不管是哪一种药物都是治标,真正治本就要注意在生活方式,即使是纯天然的药物也没有办法达到治本。
   而“越降脂越容易导致并发症”这一说法也并不正确,是一个比较片面的说法。降脂药物会有并发症,但发生率很低。对于不同病人是需要观察,如肝脏并发症、肌肉损伤等。在用药的时候我们会注意病人的情况,是不是一定要长期服用。我们有一个《中国成人血脂异常防治指南》,里面对高血脂进行危险分层,哪些病人需要长期服用,哪些病人需要短期服用,都有详细规定的。
  广告二:某品牌的胶囊能治愈高血脂,其关键是在于它能够修复病变基因,转移治疗LDL受体缺陷,使重组基因在肝细胞表达,这样可以有效降低血清胆固醇水平,能够长期保持正常、不反弹。
  点评:“从医学的角度来说,没有一种药能够根治高血脂。”目前,还没有任何一种药物可以达到修复病变基因的目的。
  广告三:某个降脂药经过多年的临床验证,总共治疗了数十万病人,有效率达到100%,治愈率达到99%,安全性达到100%。
  点评:“这个广告做得比较绝对。”有效率和安全性都是100%,目前是没有这种药物,每一种药物都有特定的人群。而治愈率99%,只能说是服药期间控制正常了,一旦停药血脂还会反弹,高血脂是无法完全治愈的。
  广告四:某某人患高血脂症多年,并且同时有动脉粥样硬化、高血压、心肌梗死,在用过某药物之后,一星期就发现原来经常麻木的左胳膊不麻了,腰不酸腿不痛了,一个疗程后血脂血压完全恢复正常,两个疗程后动脉粥样硬化也好了。
  点评:这个广告宣传的夸大更厉害,降血脂的药物除了能够降低血脂外,还有其他的一些保护作用,但把它说成可以包医百病就不太现实。服用两个疗程后动脉粥样硬化也没有了,这个是不可能。
  如何分辨药品与保健品
  保健品有健字号,说明书不会很详细,很严格,宣传的随意性很大,在商店就能买到;药品专门有药监局的批文,说明书是必须经过药监局批准审查,如适应症、注意事项、不良反应等等都十分严谨,药品基本上都是在医院开的。
  保健品调脂作用较弱 不可取代降脂药
  降脂保健品可能会有一些辅助治疗作用,但真正出现血脂很高的时候,如极高危和高危病人,要服用效果确切的药物。
  “这需要看保健品的具体成份。”一般在门诊遇到最多的保健品是深海鱼油,因为深海鱼油含有一个重要的成份Omega-3(不饱和脂肪酸),一定程度上可以调节人体的血脂代谢。保健品和药品同时服用是没有问题的,保健品在调脂方面的作用是比较弱的,因为保健品毕竟不是药,它的作用机制跟药品是不一样的。

     误区六:血脂化验正常就不需要调脂治疗。
     其实,血脂有着非常明显的个体化差异,不同人的“正常值”是不一样的。血脂达标因人而异。
   不少人拿到血脂化验单,第一眼会看有没有显示偏高或偏低的箭头。如果什么都没有,多半会长出一口气。事实上,血脂有着非常明显的个体化差异,不同人的“正常值”是不一样的。
  能反映心脑血管病发病风险的血脂指标主要包括总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。通常,最关键的LDL-C的理想水平被认为要低于3.12毫摩尔/升。不过,这些化验单上默认的“正常值”,只是针对没有心血管及相关疾病的普通人群而言的。一个人患冠心病的危险性越高,低密度脂蛋白降低的目标值则越低。如果患有冠心病、糖尿病、高血压、中风、慢性肾病,或是符合男性年龄≥45岁、女性≥55岁、肥胖、吸烟、早发冠心病家族史(在男性一级亲属中<55岁发生冠心病;女性一级亲属中<65岁发生冠心病)等条件,就应该将3.12毫摩尔/升的参考理想值相应下调。
  另外,现在人们太重视甘油三酯的数值,其实,导致甘油三酯偏高的原因很多,比如早上吃了过油的东西就会使其指标突增。而高密度脂蛋白胆固醇的数值,并不会因为外界干预轻易发生变化,在指导人们如何调整治疗方面,作用也并不大。有些人在抽血时,发现血液中油脂很多,就以为自己高血脂了。这是一个误区。“一管血半管油”的情况只能说明血中油脂很多,有可能是饮食造成的甘油三酯升高所致,不能轻易地将其与高胆固醇血症挂钩。

       误区七:降血脂是很复杂的事情,只有交给医生才能完成。
     很多人认为降血脂是很复杂的事情,其实从生活细节入手才是预防和治疗的根本。尤其是一些冠心病病人,不要以为这类疾病就等于要支架和搭桥手术,事实上那些手术主要是针对严重病人需要的缓和症状的办法,治本的方法还是自己对自己进行疾病预防和疾病管理。比如饮食营养均匀、总量控制等,这些最基础的问题才是降脂的关键点。此外,专家还指出,一些冠心病病人还要重视自己疾病相关衍生问题,如冠心病病人中2/3都存在糖代谢异常,所以很多疾病的治疗都需要综合控制。总结为以下几句话:不吸烟,管好嘴,迈开腿,好心态,遵嘱服药。

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秦黎明
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