最新PCI指南解读

随着冠脉介入手术治疗领域（PCI）的飞速发展，在临床研究和实践中不断涌现出新挑战，新发现，为此2007年底，由美国心脏病学学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）/美国心血管造影和介入学会（SCAI）联合成立经皮冠状动脉介入治疗（PCI）指南工作小组，根据最近两年完成的约30个大规模临床试验结果为依据，参考了最新公布的相关指南，如2007版ACC/AHA的UA/NSTEMI指南、STEMI指南等，采用重点更新的方式对2005年的PCI指南进行了全面修订。
ACC/AHA/SCAI的指南工作小组认为新指南与2年之前比较，有以下十项重要更新内容：
1．对于不稳定性心绞痛（UA）/非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的患者，有以下中度至高危状况的患者，强调早期积极介入治疗：
l 尽管予以强化药物治疗，仍反复发生静息性或低体力活动下的心绞痛或心肌缺血；
l 心肌标志物升高(肌钙蛋白TnT或TnI升高)；
l 新发的或可疑ST段压低；
l 出现提示性的心力衰竭症状或体征；
l 新发的或恶化的二尖瓣反流症状和体征；
l 无创评估为高危；
l 血流动力学不稳定；
l 持续性室性心动过速；
l 既往6个月内曾行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）；
l 既往冠状动脉旁路移植术史（CABG）
l 或高风险评分(如TIMI分级、GRACE评分)；
l 左室功能降低(左室射血分数<40%)。
虽然以往临床研究对于中高危UA/NSTEMI患者行早期侵入性治疗和保守性治疗的证据各半，但最近ICTUS研究的结果提示，综合性药物治疗下病情稳定的患者也可以考虑选择性的PCI治疗。
2. 对于梗死相关动脉闭塞持续超过24小时的NSTEMI或ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的稳定患者，不推荐对持续闭塞的梗死相关动脉进行PCI。（基于DECOPI、TOSCA、OAT研究结果）
3. 应评估UA/NSTEMI患者的肌酐清除率(CrCl)，对于肾功能不全的患者，应据此适当调整药物剂量（Ib类证据）。同2007年UA/NSTEMI更新指南一致，将合并慢性肾功能不全患者(CKD)列为高危，建议行介入治疗
4. 对慢性肾脏疾病患者(CKD)行冠状动脉造影或介入治疗时，应首选等渗对比剂，以防止对比剂肾病(CIN)发生（Ia类证据）
5. 对于STEMI的患者， 应该避免在全剂量溶栓治疗后即刻PCI，这种有计划的再灌注治疗策略可能有害（证据水平B）（根据ASSENT-4 Trial的结果），但对于出血低危患者，无法尽快完成直接PCI（ 90分钟内），可以采用半量溶栓后易化PCI治疗的（推荐级别为Ⅱb，证据水平C）。
6. 对于接受溶栓治疗而且伴有心源性休克并适合进行血运重建的患者；伴有严重心力衰竭或肺水肿或显著影响血流动力学的室性心律失常患者，推荐冠脉造影和介入治疗。
7. 补救性PCI应考虑用于接受溶栓治疗且治疗开始90分钟后再灌注失败（ST段恢复<50%），并且有中或大面积心肌仍处于危险状态的STEMI患者
8. 考虑到导管血栓形成的风险，磺达肝癸钠不应是PCI的惟一抗凝剂。对于已经接受磺达肝癸钠治疗的患者，应经静脉增加使用一种抗IIa活性的抗凝剂(例如普通肝素)。（OASIS 6 Study）
9. 在置入药物洗脱支架(DES)之前，医生应对患者详述双联抗血小板治疗的必要性和持续时间。并确定患者能依从推荐的治疗。对于很可能需要接受有创性操作或外科手术治疗并因此在PCI术后12个月内必须中断抗血小板治疗的患者，应考虑置入金属裸支架（BMS）或施行球囊成形术和临时支架置入术。
10. 冠脉内置入DES的患者，应考虑持续氯吡格雷治疗1年以上 。
新指南强调对患者进行危险分层后决定是否行介入治疗，并建议医生针对具体患者，根据其危险分层、有无重要合并症以及患者的个人意愿等综合评定，同时推荐采用临床试验证实有效的危险评估工具如 PURSUIT, TIMI 以及 GRACE 进行危险评分.
基于最新公布的2007年ACC/AHA STEMI指南，本次指南还对于对PCI辅助用药（主要是抗凝药物）进行了更新，例如：已使用过普通肝素的患者，在PCI术前应弹丸式注射普通肝素维持术中抗凝，但应考虑是否应用GP IIb/IIIa抑制剂。对于这种患者，比伐卢定同样适用。
如患者PCI前8～12小时使用过依诺肝素，则需补充依诺肝素0.3 mg/kg；如在8小时内使用依诺肝素，则不需追加抗凝药物。
本次更新依然强调负荷量阿司匹林的应用，同时提出介入术前术后必须给予氯吡格雷的负荷量600 mg，若时间点落在接受溶栓治疗12－24小时内。可考虑给予300 mg。
对于置入药物洗脱支架（DES）者，双联抗血小板需持续至术后12个月；而置入裸金属支架（BMS）者，双联抗血小板治疗最少维持2周，推荐服药1个月，有条件者可维持12个月。
更新指南关于PCI术后的二级预防主要以2006年 AHA/ACC 冠心病及其他血管粥样硬化性疾病的预防指南为基础。再次强调戒烟，不要暴露于抽烟的环境之中；特别是本次指南建议冠心病患者应每年行流感疫苗接种。
与2005年指南比，本次更新指南更强调理性评价PCI治疗的获益/风险比。再次强调了PCI治疗的目标是纠正心肌缺血，改善症状，对于无症状、症状能被药物治疗有效控制或无明显缺血证据的病变不主张过多应用侵入性治疗策略。基于目前对DES的共识是能明显降低再次血运重建率，但并不降低心肌梗死或死亡率，且DES能轻度增加支架内血栓发生率，更新指南强调了坚持长期双联抗血小板的应用，并规范了支架的选择。
上述更新将会对心脏介入医师的临床实践和冠心病患者的预后产生重要影响。