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秦黎明 三甲
秦黎明 主任医师
咸阳市中心医院 心血管内科

肺栓塞

肺栓塞是肺动脉分支被栓子堵塞后发生的肺循环障碍疾病。肺梗塞是肺栓塞后因血流阻断而引起的肺组织坏死。肺梗塞并不少见, 约10-15%的肺栓塞发生肺梗塞,它发病突然, 来势凶猛, 病情危重, 死亡率高, 但多因继发于其它疾病故临床表现复杂,对其影像学表现又认识不足,故极易造成临床漏诊或影像学方面的误诊,错误的诊断直接影响患者,并增加患者的经济负担,及时准确的诊断是治疗的关键。 咸阳市中心医院心血管内科秦黎明
一 发病机理
肺栓塞系常见病, 由于肺组织由支气管动脉和肺动脉双重供血, 故仅少数栓塞引起组织缺血坏死而造成梗塞。肺梗塞是肺栓塞后因血流阻断而引起的肺组织坏死,常见的栓子是深静脉脱落的血栓,血栓的来源主要是下肢深静脉,占80 %~90 %,其次是盆腔、前列腺静脉及心脏疾患[ 1 ] 。久病卧床、妊娠、大手术后和心功能不全可发生深静脉血栓,是发生肺栓塞的病因。
二 临床特点
1 突发胸闷、气短、呼吸困难 患者自发病起常不能平卧,端坐呼吸,难以入睡。这是部分肺组织梗塞后,肺换气不足,低氧血症及胸痛不能深呼吸等因素所致。
2 胸痛 为又一突出的临床特征。突发胸部剧痛,为胸膜性疼痛,患者常不敢深呼吸,不能向患侧卧,甚者难以入睡。这是由于脏层胸膜由肺内供血,梗塞后脏层胸膜水肿坏死所致。
3  低热 起病时体温正常,后逐渐升高,多在38 ℃~38. 5℃之间,约1周左右下降至正常,为肺组织缺血坏死所致。突出的临床症状、增速的呼吸脉搏与低热呈明显的矛盾现象这是本病的又一临床特征,有别于一般感染性疾病。
4           咳血 患者多于发病后第2~3d开始咳血,从痰中带血丝到咳紫黑色血块,持续约3~33 d,以10~15 d多见。咳血持续时间长是本病的又一特征。
5  诱因 患者常有慢性心脏病、近期手术、创伤史、血栓闭塞性静脉炎、妊娠、长期卧床、高粘血症等诱因。
其临床表现取决于下列因素: ①有无原发性心脏、肺部疾患; ②栓子的大小、数目; ③血管栓塞是否为完全性[ 2 ] 。大块栓塞,血管床阻塞50 %~70 %以上,临床症状重,有明显的呼吸困难、呛咳、剧烈胸痛、咯血、心功能衰竭等表现,常在短期内死亡。若原来有心脏或肺部疾患,肺血管床阻塞40 %~50 %就可导致猝死。但这种类型的肺梗塞临床上很少见。大多数情况下,即使有大块的血栓脱落,也被心脏冲击成小块,分散进入肺循环,阻塞较小血管。因此,大多数肺梗塞为小灶型,临床症状轻微或不明显。肺梗塞灶易继发细菌感染而出现发热,临床上常误诊为呼吸道或肺部炎症[1]。
三 影像学特点
1 X线及CT表现为肺内斑片状阴影、锥形实变,可局限于一个肺段、肺叶,也可多叶分布,阴影特点为近胸膜侧密实,肺门侧逐渐变淡以至正常。实变影吸收非常缓慢,多持续 1月以上,然后局部形成纤维条索状影而长期存在,此点与肺炎明显不同。
2 肺门截断征 肺门血管由血栓撑粗。远端血管因血流减少变细,且由于缺乏扩张性搏动故显示特别清晰。
3 局限性胸膜肥厚与胸水 患区局限性胸膜肥厚,厚度 0.3~1.0 cm,边缘锐利如刀切样,范围与梗塞实变肺外缘完全一致,此为该病的又一影像特征,此点有别于胸膜炎。胸水多为少量,少数可淹没实变肺。
4 急性肺源性心脏病 表现为右心室增大,肺动脉段突出,肺门增粗。
5  下肺盘状不张与膈肌升高 由梗塞肺体积减少及剧烈胸痛,呼吸受限所致,病情好转后恢复正常。
四 肺梗塞的病理变化及CT 表现:
肺血管树分布呈锥状或楔状,当各级肺动脉栓塞后,就会出现栓塞血管远端的肺组织梗塞,故梗塞灶呈锥形或楔形,尖端指向肺门,底位于胸膜面。按肺动脉栓塞的程度,又有完全性及非完全性肺梗塞之分。
1  完全性肺梗塞:血栓完全阻塞肺动脉,阻塞远端肺组织及脏层胸膜,一般经历变性、水肿、渗出、实变、坏死、吸收、机化等变化。CT 表现也相应发生改变。
1. 1  肺梗塞水肿期:肺梗塞早期,以肺组织水肿为主,CT上表现为底靠胸膜的向心性三角形云雾状密度灶,CT 值- 130~ - 185 HU ,底部胸膜不厚。这种表现有87 %在梗塞后立即被CT 显示[ 3 ] ,可在几天内迅速消失,不留任何痕迹[ 2 ] ,但多发展成实变。
1. 2  肺梗塞实变期及吸收期:肺梗塞后,因肺泡表面活性物质消失及渗出等原因,常在1~2 d 内迅速实变。CT 表现为心向性三角形软组织密度灶,多呈不规则网格状,底部胸膜增
厚。1~2 周后梗塞灶逐渐吸收,大多数遗留纤维疤痕及胸膜肥厚,少数不留纤维疤痕,只留胸膜肥厚[ 1 ]。
2  不完全性肺梗塞:多由不规则栓子所致,栓塞远端肺组织血流明显减少,气体交换功能丧失,但足以维持局部肺组织的代谢功能,而不发生变性、水肿、坏死。CT 上只表现为局部肺纹理减少,透亮度增加[ 2 ] 。
肺梗塞灶的形态、大小及分布:
1   肺梗塞灶的形态:病灶均呈三角形或楔形,边缘较规整,尖端指向肺门,底位于胸膜面。纵隔窗显示有实变,但密度不均匀,有散在含气网格,底部胸膜不规则增厚。
2   肺梗塞灶的大小及分布:肺梗塞灶的大小差异很大,大者梗塞肺血管床的50 %~70 % ,也就是说栓子阻断一侧以上的肺动脉干。此型罕见,而且临床症状重,常来不及做影像学检查就死亡,故影像学资料甚少。小者可梗塞初级肺小叶。但大多数梗塞次级肺小叶。临床症状轻微或无明显症状,极易漏诊或误诊。肺梗塞常多发或分批出现,由于栓子受重力及肺动脉血流的影响,绝大多数分布于双肺下叶,以背段及后基底段为最常见。右侧多于左侧。手术造成的肺梗塞,由于受体位的影响,发生于上叶的并不少见[ 4 ] 。
肺梗塞的CT 表现特点:
总上所述,肺梗塞具有以下CT表现特点: ①病灶呈三角形或楔形肺实变或水肿,尖指向肺门,底位于胸膜面; ②病灶可完全或部分吸收,但常遗留局限性胸膜肥厚; ③病灶常为多发,多位于下叶,右侧多于左侧。与肺内炎症、肿瘤及胸膜间皮瘤等疾病的CT 表现迥然不同。因此,CT 检查是肺梗塞诊断及鉴别诊断的可靠方法。
五 鉴别诊断:
本病常易误诊为肺炎、胸膜炎、肺水肿、肺不张等,应与之鉴别。
肺炎患者先发烧, 全身中毒症状明显, 体温、脉搏、呼吸同步上升, 胸痛轻, 铁锈色痰持续时间短, 治疗后吸收快, 无急性肺心病, 无肺门截断征, 与肺梗塞不同。胸膜炎肺内无锥形实变、无咳血症状。肺水肿多为双侧, 无剧烈胸痛, 无肺门截断及锥形实变, 治疗后吸收快, 与肺梗塞不同。
由于肺梗塞大都发生在患有心肺疾患的病人中,所以如在胸片上同时见有肺心病、肺淤血以及肺水肿等征象时,则应考虑肺部实变为肺梗塞的可能。在无心肺疾病的病人中,肺梗塞可引起肺出血而不产生肺梗塞,此时肺出血的X线表现不易与肺梗塞区别。当心肺无其他明显改变可提示肺出血可能性大。单纯肺出血可于7-10天或更短时间内完全消失,并无残留痕迹,肺梗塞的消退较为缓慢,平均.需要20天左右,可长达5周,大多数病例可残留纤维瘢痕的索条状阴影。
秦黎明
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