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医学科普

心肌梗死治疗选择吃药还是介入?

发表者:秦黎明 23974人已读

 

     心肌梗死是一种严重危及生命的心脏病,是在冠状动脉粥样硬化病变的基础上,突然发生血管堵塞,使相应的心肌坏死所致的。咸阳市中心医院心血管内科秦黎明

  20世纪70年代以前,心肌梗死的死亡率高达30%。近年来,由于介入治疗等技术的发展,通过支架撑开闭塞的冠状动脉,能够迅速使濒临坏死的心肌得到充分而有效的血液供应,使心肌梗死急性期的死亡率降至5%以下。

  冠心病介入治疗是20世纪重要医学科技创新之一。就在人们对介入技术津津乐道的时候,今年4月份,著名医学杂志《新英格兰医学》发表了一项研究结果。该研究表明:冠心病患者选择做介人手术,远期效果并不比仅仅进行规范药物治疗好。这个研究结果不仅在医学界引起广泛争议,也让许多患者产生怀疑:该不该做心脏介入?该不该装支架?最近,国内有些科普媒体甚至据此提出“冠心病治疗只用吃药,不用装支架”等观点。这更是让患者无所适从。

  介入:急性心梗首选治疗方法之一

  “时间就是心肌,时间就是生命。”这是在急性心肌梗死的抢救中广为流传的一句经典语录。这句话十分形象地告诉我们,尽快恢复梗死心肌区域的血流,就可以挽救更多的心肌,从而降低死亡率。

  目前使闭塞的冠状动脉恢复血流的方法主要有两种:一种是溶栓治疗,另一种就是介入治疗。溶栓治疗有许多限制:在急性心肌梗死患者中。仅有1/3适宜接受溶栓治疗;接受溶栓治疗者。血管通畅率只有50%一70%。溶栓治疗后由于残余狭窄的存在,大约1/3的患者会再发心肌缺血。

  急诊介入治疗,是将一个微小的网状合金管装在带有压缩球囊的导管上,导管进入病变血管时,将球囊扩张撑开支架,使其紧贴血管壁。接着回缩球囊,撤回导管,支架就被永久地置于该处。血管就得以撑开,血流保持畅通,从而使濒临坏死的心肌得到救治。

  这种治疗方法具有创伤小、疗效好、并发症少和病死率低的优势,但急诊介入治疗对手术医生的技术水平、经验。仪器设备,以及医生团队协作的要求很高。还要求尽量能在患者就诊后60—90分钟内,开始进行介入治疗等。因此,此项手术目前在国内,只有一些大型心脏介入中心才能开展。

  须要强调的是,急性心肌梗死的治疗效果与时间有很大关系,去医院看病的时间越早,可供医生选择治疗的方法越多,治疗效果越好。时间一迟,再好的方法都用不上了。

  不少冠心病患者有一个错误的想法,以为放了支架就没事了,不按照医生的意见吃药,平时也不注意改变生活方式,结果引起支架处的闭塞或血管其他地方的病变发展。

  前不久,在门诊碰见一位40岁的男性患者,装了支架后既不吃阿司匹林、波立维等抗血小板药物,也不控制血糖,还继续大量抽烟,结果放入支架才半年,他就再次因为心肌梗死而住疗。

  目前,已经有越来越多证据提示,对于急性心肌梗死的患者,介入治疗植入支架能撑开血管的狭窄处,使血管恢复血流,显著降低死亡率。然而,支架仅仅是解除狭窄,而非针对冠心病本身。

  简而言之,对于心肌梗死的患者来说,做介人和吃药治疗并不是矛盾对立的,应该结合起来,标本兼治,保证治疗效果。

    基石:药物治疗和改变生活方式。A、B、C、D、E方案:

A、包括3个A:
①阿司匹林(Aspirin):长期每天口服50~100毫克肠溶阿司匹林具有对抗和抑制血小板聚集的作用,可减少冠脉内血栓形成,使冠脉保持畅通。
②抗心绞痛(Anti-Angina):若冠心病人有心绞痛发作,应立即舌下含服硝酸甘油1~2片,不仅能止痛且能缓解病情。当然经上述处理后胸痛仍然不能缓解者应立即到医院诊治。
③血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):常用的如卡托普利、依那普利、雷米普利等等,该类药不仅能够治疗高血压,且能改善心功能,减少心脏重塑,对心脏也有保护作用,至于用法和剂量应由医生根据病情决定。


B、包括2个B:
①应用β一肾上腺素能受体阻滞剂(Betablocker):如美托洛尔、卡维地洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等,目前认为只要没有禁忌症的冠心病人均应常规使用β阻滞剂,因为这类药不仅能降低血压,减轻心脏负担,且可治疗劳力性心绞痛、减少心律失常、预防再次心肌梗死和改善心功能等。
②控制血压(Bloodpressure):高血压是冠心病的重要危险因素,因此,对冠心病人控制血压尤为重要。最好能把血压控制在130/85毫米汞柱以下,这样不仅可减少急性冠脉事件的发生,且可减少高血压本身的并发症,如中风、心脏肥大、心、肾功能不全和眼底病变等。


C、包括2个C:
①降低胆固醇(Cholestero1):众所周知,高胆固醇血症是冠心病最主要的危险因素。降胆固醇首先要管好嘴巴,少吃动物内脏、蛋黄、肥肉等富含胆固醇的食物,尽量把过高的胆固醇降下来;若经饮食控制后血清胆固醇仍不能降到正常水平,则必须服用调脂药。最常用的药物是他汀类调脂药,如辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀等,尽量把血清胆固醇降至4.6毫摩/升(180毫克/分升)以下,该类药不仅能降低胆固醇,且能稳定动脉粥样斑块,减少急性冠脉事件的发生率。
②戒烟(Cigarettes):戒烟不仅能减少慢性支气管炎、肺气肿、肺心病和肺癌的发生率,且可减少烟对血管内皮的损伤,从而达到防治冠心病之目的。吸烟有百害而无一利,奉劝广大烟民好自为之。


D、包括2个D:
①防治糖尿病(Diabetes):糖尿病不仅使血糖升高,同时常伴有脂质代谢紊乱,是引起冠心病又一危险因素。通过控制饮食、应用降血糖药和调脂药,把血糖控制在6毫摩/升左右,血清胆固醇控制在4.6毫摩/升以下,则可大大减少冠心病的复发率。
②控制饮食(Dlet):从某种意义上来讲,冠心病是吃出来的!因此,对冠心病患者要求除少吃富含胆固醇的食物外,主张吃饭八分饱,切忌暴饮暴食,这是最好的养生之道。

E(教育和锻炼)。

总之,冠心病人只要在医生指导下坚持ABCD四项基本用药原则和防治措施,那么冠心病是可以控制的。

 

 

急性心肌梗死溶栓后还需要做急症冠状动脉介入治疗吗?

    急性心肌梗死发生后,应尽一切手段及早开通堵塞的冠状动脉。溶栓治疗是最简单有效的开通堵塞冠状动脉的方法,其不需复杂的设备,可在各级医院及急救过程中进行。那么,已经进行了溶栓治疗,是不是就不需要冠状动脉介入治疗了呢?

      溶栓治疗后是否还要进行紧急冠状动脉介入治疗主要取决于溶栓治疗是否将堵塞的血管溶通。遗憾的是,溶栓治疗的有效性大约就在70%左右,还有一部分人会发生再闭塞。因此,首先那些没有溶开的病人应该进行紧急冠状动脉造影和紧急介入治疗。其次,对于虽然溶通但又发生再次闭塞的患者也应进行紧急冠状动脉介入治疗手术。第三,由于溶栓治疗只能使血栓溶解,并不能使冠状动脉斑块减小。因此,对于那些虽然溶栓有效的患者,也应在急性心肌梗死1-2周后行择期冠状动脉造影检查,对于那些有明显狭窄的患者,仍应进行择期冠状动脉介入治疗。

 

    做完支架手术是不是就一劳永逸了?
    做完手术之后,究竟是不是安全的?这是最重要的。如果说得了感冒,到医院打一瓶液体或者是吃一片药,就好了,那没有问题的;或者得了一个阑尾炎,做完手术以后,也许一辈子就不再有这个问题了。但是,冠心病的病人,做完了手术,不管是做了搭桥,也不管是做了支架,未来是不是安全的?每一个人都会打一个问号。为什么?因为冠心病的发生是随着危险因素的积累逐渐积累的。如果今年心脏长一个斑块,十年以后很可能心脏长三到五个斑块。所以,心脏病的发病是一个渐进式、进行式的。今天我用搭桥方法治疗了一个病变,明年在没有形成病变的部位形成一个新的病变。因此,支架手术和搭桥手术以后来做一个预防性的工作,是为了真正的改善未来预后的一个重要方法。

 

    手术以后可能会的出现几种问题

       手术以后会出现几种问题呢?对于支架手术出现的最大问题就是再狭窄,比如说原来是90%的狭窄病变,放了一个支架,两年之后又成90%了。当然现在随着药物支架的使用,这种再狭窄的发生率由30%、50%降到现在5%以内,这是实现了一个很大很大的转变,但是依然存在一部分再狭窄的发生。


    第二点就是血栓形成,支架放完了以后,由于支架内部的一些原因,还有一些增生的斑块在破裂,会造成一些血栓的形成,而且这些血栓形成是现在医学界最为关注的。


    第三个问题就是其他新生病变的发生,而这些新生病变的发生和危险因素的控制有更重要的关系。既然有很多很多的问题,当然这里面有一个问题没有说,就是术后出血问题,因为所有的心脏病病人术后要吃阿司匹林,吃波利维这些药物,这些药物一方面抑制血栓,抑制斑块发展的同时,还会引起来出血的发生。尤其对老年朋友,尤其东方人群脑血管的发病率很高,吃了这些药就会造成脑血管的发病率,脑出血。


    如何平衡这些问题?这也是医疗上关注的一个很大问题。既然有这么多的问题,每时每刻都会面临这些问题,因此手术以后长时间的管理就显得非常非常的重要。

 

 

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发表于:2012-09-01 23:02

患者评价
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    游** 2018-03-07

    谢谢

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    游** 2017-08-22

  • 默认头像
    q***r 2013-03-21

    受教了

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