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秦庆亮 三甲
秦庆亮 主任医师
上海市东方医院 肿瘤放射治疗科

立体定向放射治疗放疗后复发非小细胞肺癌

 立体定向放射治疗放疗后复发

非小细胞肺癌

     秦庆亮1,熊海健1,王爱华1,边海蓉1卢振国1杨培英1,朱斌耀1、王芸2上海市东方医院肿瘤放射治疗科秦庆亮

(1. 同济大学附属东方医院,上海市200120;2.上海市市东医院,200438)

 Reirradiation Treatment for Non-small-cell Lung Cancer with Streotatic Radiotherapy

Qin Qingliang,Xiong Haijian,Bian Hairong,et al.

摘  要: [目的] 探讨应用立体定向放射治疗技术治疗放疗后复发非小细胞肺癌患者。[方法] 真空垫固定患者,在放疗专用CT模拟机扫描定位,设计放疗计划并优化,处方剂量4.85*10次/2周。直线加速器照射。[结果] 近期疗效CR7例,PR23例,总有效率80%,1年生存率60%,2年生存率42%,中位生存期20个月。[结论] 立体定向放射治疗放疗后复发非小细胞肺癌,有良好的近期疗效,患者能耐受,未见严重放射性损伤。晚期放射损伤和远期疗效有待进一步研究。

中图分类号:R735.  文献标识码:B  文章编号:

 

肺癌是最常见的恶性肿瘤之一,近年来其发病率和死亡率有逐年增高的趋势,其中非小细胞肺癌(NSCLC)占肺癌总数的70~80%,近20年来,常规放疗的疗效无明显提高,五年生存率只有5~10%[1],造成放疗失败的主要原因是复发和远处转移,而Malissard[2]的研究表明,复发与远处转移有密切关系,所以复发是NSCLC治疗失败和发生转移的重要原因之一。既往对放疗后复发的NSCLC基本上是束手无策。立体定向放射治疗(SRT)技术可使高剂量放射线在三维方向的分布形态与病灶组织一致,采用短疗程、大剂量、共面或非共面照射野,实现对病灶组织聚焦式照射,给放疗后复发NSCLC的治疗带来了转机。2000.1~2005.12我们应用三维适形大分割放射治疗技术,治疗放疗后复发NSCLC  38例,进行了临床疗效研究,报告如下:

1、资料与方法

1.1 临床资料

38例NSCLC放射治疗后复发病例,男28例,女10例,51~78岁;首次放疗时病理与再次放疗前病理类型一致,腺癌25例,鳞癌13例;所有病例CT均可见局部复发灶;经胸部CT、脑CT、腹部超声和骨ECT扫描等检查,证实无远处转移;本次复发与首次放射治疗间隔时间6个月以上;检查肝肾功能、心电图、肺功能试验无明显异常;卡式评分>60分。

1.2 治疗方法

制作放疗体位固定装置及扫描。病人仰卧于体模中,双手交叉置于头顶,抽真空,固定长度从头部到股部;在放疗专用CT模拟定位机上,患者在真空体模固定体位下做治疗体位的螺旋CT扫描,患者处于平静呼吸状态下,连续增强扫描,层厚5mm,通过网络传送到panical3三维放疗计划系统,进行治疗计划的设计和优化。

患者体表轮廓、重要组织器官及靶区的确定与重建。体表轮廓自动形成,物理师勾画重要组织器官,GTV由放射治疗医师、放射诊断医师及物理师共同确认,CTV为GTV外放5mm,PTV为CTV外放5~8mm。计划设计采用等中心固定野技术,选用5~7个野,射野的形状通过射线视观(BEV)设计,以保证靶区在射野内,并尽量避开重要器官或使脊髓等关键器官剂量在优化指标之内。计划的比较和优化用剂量体积直方图(DVH)和等剂量曲线综合评价,确定最佳治疗计划,优化指标:90%剂量曲线包绕PTV;PTV外的重要器官最大剂量不大于处方剂量;肺受照20Gy体积占全肺体积百分比(V20)≤20%;脊髓受照量≤10Gy;食管受照量≤30Gy;心脏受照量≤20Gy。

SRT的实施。SRT计划以网络传输至治疗机,以西门子PRIMUS直线加速器15MV X线照射,处方剂量4.85Gy×10次,每周5次,总疗程2周,剂量计算未做不均质密度组织校正。应用胶片验证,选用0°和90°两个野拍片验证。

1.3 评价指标

近期疗效在放射治疗后3个月进行CT评价,疗效评价标准:完全缓解(CR)肿块完全消失;部分缓解(PR)肿块缩小≥50%;无变化(NC)肿块缩小<50%或增大<25%;恶化(PD)肿块增大≥25%或出现新病灶。正常组织急性反应(自放射治疗开始后90天内出现的放射反应)按RTOG标准评价[3]

1.4 随访

再次放疗后每3个月复查胸部CT、胸片及腹部超声等,必要时作骨扫描检查及脑CT等。

1.5 统计方法

用SPSS 10.0软件,生存率采用Kaplan-Meier法计算。

2. 结果

2.1 近期疗效

   38例患者种CR7例,PR23例,总有效率(CR+PR)80%

2.2 生存率

   随访时间自放疗开始之日起计算,中位生存期20个月,已死亡19例。5例死于再次复发,10例死于远处转移,4例死于其它事件。1年总生存率60%,2年总生存率42%。

2.3 急性放射反应

   发生放射性食管炎5例(Ⅰ-Ⅱ级反应),急性放射性肺炎1例(Ⅰ-Ⅱ级反应),骨髓抑制4例(Ⅰ-Ⅱ级反应),急性放射性心肌炎1例(Ⅰ-Ⅱ级反应)。

2.4 晚期放射反应

随访12~35个月(中位值19个月),随访率为100%,发生肺放射性纤维化8例,均为Ⅰ-Ⅱ级。未发现明显的脊髓、食管、心脏晚期放射反应。

3. 讨论

SRT是根据三维立体定向的原理,利用计算机技术,通过共面或非共面,多野适形照射,使照射高剂量区在三维方向上与肿瘤靶区高度一致,在保证靶区受到高剂量照射的同时,最大限度的保护正常组织和重要器官,从而提高了治愈率和降低了放疗损伤。由于SRT上述优势,使NSCLC首次放疗后复发者再放疗成为可能。

临床实践中,对于NSCLC放疗后复发者再放疗常持谨慎态度,主要原因是常规放疗技术对脊髓和肺等正常组织保护不到位,发生严重放疗损伤的几率较高,限制了再次放疗的使用,使大部分放疗后局部复发的患者失去了再次放疗的机会,十分可惜。我们采用SRT治疗放疗后复发NSCLC,取得疗效与国内学者报告一致[45]。几点体会如下:

再次放疗靶区确定问题,其原则应尽可能小。首次放疗时一般都包括了原发灶淋巴引流区等,如果再包括淋巴引流区,既增大了靶体积,又不好控制脊髓受量。所以,再次放疗时只包括复发灶,尽量用平静呼吸状态下定位和照射,有条件的可用呼吸控制装置减少呼吸动度,以减小PTV,从而进一步降低了肺V20,使肺得到更好保护。但过度缩小PTV会导致漏照,降低疗效。

再次放疗的剂量问题,其原则应尽可能大。根据Fletcheer的基础放射生物学原理[6],根除5cm直径的NSCLC应该80Gy~90Gy甚至100Gy,而常规放疗技术不可能达到这么高的剂量,而使用SRT技术使这一想法成为可能,再次放疗由于考虑到累计剂量,笔者应用4.85Gy×10次,按线性二次方程计算等效生物剂量约60Gy,基本达到肺癌根治剂量。

再次放疗的防护问题,其原则应尽最大努力。保护的重点器官首先是脊髓,一般首次放疗时脊髓已达40Gy,再次放疗计划时设置≤10Gy为安全线,结果38例中无一例出现脊髓损伤。需要重点保护的还有肺,肺虽然是并联器官,即使有一部分亚单位损伤,不至于导致整个器官的功能丧失,但再次放疗确实增加了肺损伤,其次患者多是老年患者,肺功能本身就差,所以对肺的保护也非常重要,肺V20≤20%,有助于防止肺损伤,是一个重要优化指标,另外食管、心脏也要注意保护,在制定和优化方案时要充分考虑。

本项研究证明,SRT为放疗后复发NSCLC提供了一种新的治疗手段,并有较好的疗效,患者能耐受,无严重放疗损伤,值得进一步研究。

参考文献:

[1]吴开良,蒋国梁,廖源,等.非小细胞肺癌三维适形放射治疗临床Ⅰ和Ⅱ期剂量递增试验结果分析.中华放射肿瘤杂志,2003,12(1)10~13

[2]Malissard L,Nguyen T,Tung GM,et al,Localized adenocarcinoma of the lung:a restrospective study of 186 non-metastatic patients from the French federation of cancer institutes the radiotherapy cooperative group .Int J Radiat Oncol Biol Phys,1991,21(2):369-373

[3] Cox JD,Stetz J,Pajak TF,et al.Toxicity Criteria of the Radiation Therapy Oncology Group(RTOG) and the Eurapean or Ganization for Research and Treatment of Cancer (EORTC).Int J Radiat  Oncol Biol Phys,1995,31(11):1341~1346

[4] 吴勇,王鹏,潘锦顺,等.立体定向放射治疗常规外照射后复发非小细胞肺癌.临床肺科杂志,2005,10(6):748 ~750.

[5]居小萍,肖作平,王春刚,等.立体定向放射治疗非小细胞肺癌的临床分析.中国癌症杂志.2006,16(2):145~147.

[6] Fletcheer GH.Clinical dose reponse curves of human malignant epithelial tumors. Br J radiol,1973,461:1~10

 

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秦庆亮
秦庆亮 主任医师
上海市东方医院 肿瘤放射治疗科
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