首页 我的
秦雄伟
秦雄伟 主任医师
好大夫工作室 风湿免疫科

揭开自身炎症性疾病的神秘面纱

姚中强


      自身炎症性疾病临床特点:周期性发作性系统性炎症(如发热);多器官累及(皮肤、关节、肠道等) 。实验室特点:无自身抗体;无抗原特异性T细胞;中性粒细胞浸润为主 。发病机制 以先天免疫异常为主,细胞因子调节障碍,如IL-1。 好大夫工作室风湿免疫科秦雄伟

    自身炎症性疾病包括:家族性地中海热( Familial Mediterranean fever ,FMF);甲羟戊酸激酶缺乏( Mevalonate-kinase deficiency, MKD) ;肿瘤坏死因子受体相关周期性发热( Tumor Necrosis Factor Receptor-Associated Periodic Syndrome ,TRAPS);cryopyrin蛋白相关周期性综合征( Cryopyrin-Associated Periodic Syndromes CAPS) ;Blau综合征(Blau syndrome);化脓性关节炎脓疱痤疮综合征(pyogenic sterile arthritis pyoderma gangrenosum and acne syndrome,PAPA);IL-1受体拮抗剂缺乏(IL-1  receptor antagnoist deficiency,DIRA) ;周期性发热口疮咽炎淋巴结炎综合征 (periodic fever aphthosis pharyngitis adenitis ,PFAPA)。        

 一、FMF 

     FMF临床特点: 1.发热:复发性≥3 /年 ;≥ 38度; 持续12-72小时;间歇期完全无症状;可以自发缓解 。2.腹膜炎:发生率96%;80%为首发表现;类似于急腹症;30% 误行阑尾切除术。 3.胸膜炎:25-80% : (亚美尼亚人>犹太人);胸痛剧烈;类似于肺栓塞;胸腔积液;  4.心包炎:相对少见。 5. 关节炎:可以表现为急性单关节炎,特点为急性发作 ;持续时间短: 3-7 天;24-48 小时达峰;大量关节积液;完全缓解。 或者慢性破坏性关节炎,通常侵犯膝关节和髋关节,骶髂关节炎-HLA B27阴性。 6.皮疹:高度特征性皮疹;丹毒样;位于下肢或足;2-3天后自发缓解。 60%FMF患者并发淀粉样变性。 FMF病因为MEFV基因(pyrin为其编码蛋白)变异, MEditerrean FeVer(MEFV)基因蛋白产物为pyrin,至少已经发现大于218种变异(截止2012年底)。 

     FMF-Arthritis&Rheumatism诊断标准(1997):2条主要标准;1条主要标准加2次要标准;1次要标准加5条以上支持标准;1.次要标准加支持标准前5条中的4条以上 。 主要标准:1. 腹膜炎 (弥漫性);2. 胸膜炎 (单侧) 、心包炎;3. 单关节炎 (髋、膝、踝);4. 发热。 次要标准: 1 不完全发作,累及一个或多个以下其他部位:腹部;  胸部 ; 关节; 劳力性腿痛; 对秋水仙碱治疗反应良好。 不完全发作指 :(1)直肠温度<38 °C;(2) 持续时间(<6 h="" or="">72 h);(3)存在胸痛但缺乏胸膜炎征象 ;(4) 腹痛局限于某些象限;(5) 关节累及部位非膝、髋、踝。 支持标准:1. FMF家族史;2. 易患FMF种族;3. 发病年龄<20 岁;4-7. 发作特点:4. 严重(需要卧床);5.自发缓解;6.间歇期无症状;7. 一过性炎性反应,存在一项或以上实验室异常,包括白细胞计数 、血沉、SAA和/或纤维蛋白原;8. 发作性蛋白尿/血尿;9. 剖腹探查手术或阑尾切除术后无阳性发现 ;10. 父母为近亲结婚。

     FMF诊断- Tel Hashomer 标准: 肯定诊断:2条主要标准或1条主要标准加2条次要标准;很可能诊断:1条主要标准加1次要标准 。 主要标准:复发性发热伴有浆膜炎;SAA淀粉样变性;秋水仙碱治疗反应良好 。 次要标准:复发性发热不伴有浆膜炎;丹毒样红斑;一级亲属中患有FMF。 FMF的循证医学治疗推荐: 发作频率大于3月一次和/或不管发作频率为何其炎症炎症标志物持续升高,需要调整秋水仙碱剂量; 无伴随疾病的成人秋水仙碱剂量不应该超过3mg/日; 儿童不超过2mg/日;依从性好的患者如果每年发作超过6次,应该定义为秋水仙碱抵抗;秋水仙碱抵抗的FMF患者第一选择是IL-1拮抗剂 ;先证者的兄弟姐妹并不推荐常规检测家族性地中海热基因MEFV。

      二、肿瘤坏死因子受体相关周期性发热综合征(TNF receptor associated periodic syndrome,TRAPS) 

    TRAPS 发病特点:发热100%;肌痛80%;腹痛88%;胸膜炎性胸痛40%;关节痛52%;头痛68%;结膜炎或眼水肿 44%;皮肤表现88%。 TRAPS发热特点:复发性发热,典型者平均持续1-3周,复发间歇期不定;发作时伴有离心性肌肉痉挛或者肌痛 ;发热可伴有皮肤、关节、腹部和眼部表现;发病可无明显诱因或轻微诱因促发,如局部损伤、轻度感染、应激、运动或激素水平变化。   

      三、Cryopyrin相关性周期性综合征(cryopyrin associated periodic syndrome,CAPS) 包括Muckle-Wells 综合征(MWS);家族性寒冷性荨麻疹(Familial cold urticaria,FCU)/ 家族性寒冷性自身炎症性疾病综合征(Familial cold autoinflammatory syndrome,FCAS);慢性婴儿神经性皮肤关节综合征(Chronic infantile neurological cutaneous articular syndrome ,CINCA)/新生儿发病多系统炎性疾病(Neonatal onset multisystem inflammatory disease,NOMID)。 CAPS临床特点:常染色体显性遗传;MWS,FCAS,CINCA/NOMID不是不同的疾病; FCAS 最轻微; NOMID/CINCA 最严重 ; 常常婴儿期起病;– 临床特点: 非瘙痒性荨麻疹样皮疹 ,FCAS 寒冷诱发的皮疹,MWS可以有神经性耳聋,无CNS损害,NOMID中枢神经系统表现 :神经性耳聋;视神经水肿;慢性无菌性脑膜炎。 Riloncept和canakinumab、阿那白滞素可以有效治疗CAPS。  

      四、甲羟戊酸激酶缺乏(Mevalonate kinase,MKD)又称为高IgD周期性发热综合征(Hyperimmunoglobulinemia D and periodic fever syndrome ,HIDS) 。      临床表现:发热100%;淋巴结肿大94%;皮损82%;腹泻82%;关节痛 80%;寒战76%;腹痛 72%;关节炎64%;呕吐 56%;脾大48% 。 HIDS 特征是复发性发热,每次持续3-7天左右,每4-6周复发一次,从婴儿期起病;发热期间伴有淋巴结肿大、关节痛、腹痛、腹泻、口腔溃疡、皮疹 ;两次发作之间完全无症状 ;发作期时急性时相蛋白尤其是升高;发热发作期时多数血清免疫球蛋白IgD升高,确诊需要检测甲羟戊酸激酶活性或者基因检测。 

      自身炎症性疾病还包括一些化脓性疾病:1. 化脓性关节炎脓皮病痤疮综合征(pyogenic arthritis, pyoderma  and  acne   syndrome,PAPA);2. 慢性复发性多灶性骨髓炎(Chronic recurrent multifocal osteomyelitis ,CRMO) ;3. Majeed 综合征 :早发CRMO;    先天性红细胞生成异常性贫血;或Sweet 综合征。 Blau综合征特点:关节炎是最常见的表现,多在10岁之前起病 ;多为对称性多关节炎;累及中小关节 ;关节炎可以慢性化,甚至畸形。

     Blau综合征的皮疹多种多样,眼部受累特点:复发性前色素膜炎或全葡萄膜炎,最常见表现为眼痛、畏光和视物模糊;肉芽肿性色素膜炎,常为双侧受累,可以发展为白内障和带状角膜变性,常常需要手术干预;炎症可以侵犯眼部绝大多数结构,包括结膜、泪腺、视网膜和视神经等。还可有玻璃体炎、肉芽肿性视乳头炎、双侧弥漫性脉络膜视网膜病变,周围伴有视网膜出血和视网膜下纤维化 ;眼底改变有时类似于结节病样色素膜炎。Blau综合征的诊断:三联征:多关节炎+ 色素膜炎 + 肉芽肿性皮炎 ;活检病理非干酪样类上皮肉芽肿;NOD2基因变异;常染色体显性遗传。 

     总之,自身炎症性疾病由基因变异引起;种族地域差异大;间断性发热 为显著特点;临床表现累及多系统;各种疾病之间有一定重叠;长期炎症并发淀粉样变性 ;FMF首选秋水仙碱 ;其他多数可以采用IL-1抑制剂。    


本文为转载文章,如有侵权请联系作者删除。

真诚赞赏,手留余香
秦雄伟
秦雄伟 主任医师
好大夫工作室 风湿免疫科
问医生 问医生 去挂号 去挂号
App 内打开