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秦雄伟
秦雄伟 主任医师
好大夫工作室 风湿免疫科

善医者,心身皆医(文/周霄)

善医者,心身皆医

——记上海心身医学专家、华东医院心内科主任医师郑安琳

文/周霄 摄影/周敏强

  神医华佗曾说过,“善医者,先医其心后医其身”。上海心身医学康复专业委员会主任委员、华东医院心血管内科主任医师郑安琳,正是一位心身皆医者:他从事的研究领域跨越了医学生理学和医学心理学。好大夫工作室风湿免疫科秦雄伟
  郑安琳认为,好医生也必须具备跨学科研究的能力。“既能在专科领域有深入的研究,又能广泛接触其他学科知识,从而形成交叉学科之间的新观点。”在他的视野中,胸闷、心悸、疼痛、腹泻、尿频、失眠等症状,可能与情绪相关,还与性格相关,这就是社会-生物-心理医学模式。“它现在不被人重视,但今后必然是医学发展的方向!”

郑安琳在门诊中与患者交流

        专家简介

  郑安琳,男,1968年毕业于原上海医科大学医学系。现任复旦大学附属华东医院心血管内科主任医师、教授,复旦大学上海医学院内科教授,并任上海市康复医学会心身医学康复专业委员会主任委员。近30年来从事心血管内科及医学心理学的临床诊治、教学和研究。对诊治由性格因素和社会心理因素引起的各系统躯体疾病,如心血管系统的胸闷、胸痛、心悸;消化系统的饱胀、嗳气、便秘、腹泻;神经系统的头晕、头痛、失眠、早醒;妇科的经前综合征、更年期情绪障碍等,积累了丰富的经验。擅长于心理障碍所并发的躯体疾病及老年人各种心理障碍的治疗。

        社会—生物—心理医学模式——医学发展的方向

  郑安琳认为,当今社会高血压发病率越来越高,有两大原因造成:“一是代谢综合征发病率多了,这也是我们临床医生讲得最多的部分。二是心理因素,尤其是社会不良心理因素与高血压之间有密切关系,而这点很少有人提及。”
  其实,在8年制临床医学内科教科书(2005年版)上,早已收录了冠心病与心理因素的相关定义:冠心病指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞,导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病,它和冠状动脉功能性改变即冠状动脉痉挛一起统称为冠状动脉心脏病。“这个定义由两个部分组成,我们现在只将第一个成分,高血压、糖尿病、抽烟、家族史等视作对冠状动脉影响,却很少有人提到冠状动脉痉挛。”郑安琳说。
  其实,早在上世纪80年代初,美国医生就对全美16个医疗点在24小时内确诊为心肌梗死而死亡的病例尸体,进行了200多例的解剖。结果发现,血管内有血栓的比例占到85%~90%,其余10%~15%是单纯的由于冠状动脉痉挛引起的心肌梗死。随着冠状动脉造影技术的发展,不少心肌梗死病人的动脉粥样硬化程度并不严重,不稳定斑块破裂往往与冠状动脉痉挛等因素有关。
  
  冠状动脉痉挛导致的心肌梗死往往与心理因素密切相关,“虽然冠状动脉痉挛这部分现在没有引起心血管专家重视,但心理医学模式是客观存在的,因此迟早会受到重视。”郑安琳说,今天虽然还不能被人认识,三五十年以后,肯定会被人提到相当高的程度。因为,单纯的生理医学模式的发展是有极限的,血脂、血压、血糖调整到一定程度后便无法再调整了,但是,心肌梗死却在继续发生。“所以我认为,心血管疾病与心理因素很有关系,与人的性格很有关系。”郑安琳指出,心理障碍所产生的心身疾病,涉及到了另外一个医学模式——社会-生物-心理医学模式。

        四张病危通知单“治好”了恶性早搏

  作为一个心内科医生,郑安琳早在上世纪70年代起,对于心血管疾病治疗中的社会-生物-心理医学模式产生了兴趣,并且在这条路上越走越深。
  1968年大学毕业后,郑安琳响应国家支内号召,来到了甘肃省甘南地区医院工作。70年代初,他在那里遇到了医学心理学的“启蒙老师”——一位在甘肃地质队的工人。他是一位30多岁的男性,姓张。他频发室性早搏(简称“室早”),二联律,三联律,经常室性心动过速(简称“室速”)。当时抗心律失常药物对他几乎都没有用。两年内,他住了四次院,每次都给他下发了病危通知书,当时医学界的看法认为,室速可以导致室颤将是致命的。
后来,老张“失踪”了。“当时,我以为他可能已经死了。”郑安琳说,“生物医学模式认为,频发室早,恶性早搏,都与器质性心脏病有关。如果室速引发室颤,那么死亡就是必然结果。”
  一年以后,在街上郑安琳突然听见有人喊他:“郑大夫!郑大夫!”他定睛一看,怎么是老张啊!郑安琳被吓得不轻:“我以为死人活过来了!”老张那时已经完全康复了,室早再也没有发生过,“作为医生,我肯定希望知道到底是通过什么手段治好他的病,他究竟患的是什么性质的心脏病”。
  郑安琳问:“老张,你这病是怎么医好的?”老张说:“我要谢谢你啊。”“你谢我啥?我没治好你的病。”“哎,你帮我大忙了。你给我开的四张病危通知单解决了我的心脏病。”
  
        A型性格者易患心身疾病

  病危通知单怎么会治好老张的室早呢?原来,当时地质部有文件规定,地质队出野外的工人,在海拔3000米以上,其家属的农村户口可以转为城镇户口,但也有名额限制。而甘南地区的海拔通常在3000米以上。
  郑安琳与老张的接触中发现,老张这人性格内向,多思多虑,防范心理特别重;敏感又性急,喜欢不断给自己加压,“今天事情一定要做掉,自己的事情给别人做不放心”。还有一点,老张胆子小,与领导缺乏交流。在队里,他的家庭情况是最困难的,可每次都轮不到他,以至每当有其他工人的家属户口解决,他的早搏就加重。
  老张的老婆带着四个孩子在河南省兰考县老家生活,属国家级贫困县(焦裕禄就是在那里当县委书记)老婆和四个孩子靠他养活,最小的孩子才十几个月,最大的孩子十二三岁。老婆经常抱怨他:“人家的户口问题都解决了,我们家比人家困难多了,怎么还没解决?”老张听后又不敢跟领导说,只能生闷气,于是越生闷气早搏越频发。
  地质队医务室主任知道,室速引起室颤是致命的。他将老张病情的严重性和利害关系告诉了队长:“这么多病危通知单,看来老张随时随地会死的。他死后,孩子的抚恤金是一笔很大的开支,还是赶快把他家属的户口问题解决掉以免后患。”队长听后觉得有道理,于是大笔一钩,老张的家属全部转为了城镇户口。
  通过老张这件事郑安琳发现,原来这么严重的早搏与心理因素有关,心结解开了,早搏也就好了。从此,他特别留心那些书本上不能解释的心律失常的问题。
  心理障碍引发的心身疾病,容易发生在某些性格,如A型性格的人身上,如急躁、好胜、敏感、多思多疑、追求完美等通常是他们的性格特征。老张便是如此。“人在瞬间的喜怒反应是一种本能,每个人都会经历。但是,具有上述性格特征的人,可能因其大脑神经细胞突触间隙中维持情绪稳定的神经介质如5-羟色胺、去甲肾上腺素和多巴胺水平偏低,心理抗挫折能力差,不愉快的情绪反应强烈而持久。因此,心理障碍是有物质基础的。”郑安琳说。
  
        小剂量抗精神分裂症药物能快速控制抑郁症

  10年前,国内外医学界普遍认为,5-羟色胺水平低与忧郁有关,去甲肾上腺素水平低与焦虑有关,多巴胺不同的亚型当时只知道与精神分裂症、帕金森病有关。因此上世纪末研发了抗抑郁的5-羟色胺吸收抑制剂——SSRI,5-羟色胺和去甲肾上腺素双重吸收抑制剂——SNRI。
  2000年,郑安琳治疗的一位服用百忧解(SSRI)的患者,一个月后症状有显著改善,医患双方都很满意。一次,这位患者又突然因感染住院,并发生了谵妄,即一过性精神失常。
  郑安琳请上海精神卫生中心严和骎教授会诊,严教授诊断后也认为是反应性精神失常。“用什么药呢?”郑安琳问道。严教授提出可以用新一代的非典型抗精神病药物,商量后决定选用奥代平试试。“剂量从5毫克开始,晚上服1片,如果效果不好,第二天剂量加到10毫克。”严教授说。
  第二天,郑安琳还等不及换白大褂,就先到病房来看看,患者精神症状消失了。“当时,我觉得这类药物怎么那么神啊!”接下来的问题是,药是否还要继续吃下去。郑安琳打电话给严教授咨询。严教授说,奥代平剂量可减半服用维持一周可以撤药;如果症状复发或加重,每天可用5毫克~10毫克;病情不再出现,一周后可撤药。减量用药后第三天,患者的情绪明显好转,原来的抑郁症状几乎都消失了。
  郑安琳当时大吃一惊:“这位患者怎么会有如此大的转变?” 尽管他一直在服用百忧解,但是与以往相比抑郁情绪明显改善。郑安琳第一时间想到,是否与加用小剂量奥代平有关?
  郑安琳对门诊确诊为抑郁的患者,在SSRI类药物基础上,对睡眠不好的都加服2.5毫克(半片)的奥代平。结果从复诊中得知,几乎所有的患者3天~5天内抑郁情绪都有了九成以上的好转,包括睡眠障碍和各种因抑郁产生的躯体症状,如头痛、头晕、心慌、胸闷、功能性消化不良、肠易激综合征、夜尿和慢性疼痛不适等,基本消失或显著缓解。
  
        发现心理障碍发病新机制

  郑安琳认为,快速、强效控制抑郁症状对于患者来说尤为重要。因为患者心理上的痛苦要远远超过躯体疾病的痛苦。目前,临床上主要使用的抗焦虑、抗抑郁药物起效周期长,起效慢,有效率仅70%左右,患者不容易接受,加之医患沟通欠缺,患者往往不接受治疗或不能坚持服药,“他们大都已经辗转了多家医院、多个科室,做了多种检查,用了不少药物,没见效,再让患者吃2周~3周刚刚开始起效、4周~6周见效的药,他们是等不及的,吃吃就停掉了。”
  其实,郑安琳用奥代平进行抗抑郁治疗,已超越了美国FDA用药指南。因为奥代平不是抗抑郁药物,是用来治疗多巴胺水平低所致的精神分裂症。但是小剂量就有快速抗抑郁的效果,“奥代平治疗精神分裂症剂量是15毫克~30毫克,我只用2.5毫克。因此,可能抑郁、焦虑、强迫、恐惧等心理障碍,不仅与5-羟色胺、去甲肾上腺素水平低下有关,可能多巴胺某些亚型的低下也参与各种心理障碍的发病”。
  2001年,郑安琳做了一个课题,对44例患有心血管疾病同时伴有抑郁症状的住院患者,进行奥代平抗抑郁治疗试验。结果发现,在三五天之内,患者的情绪症状控制,躯体症状消失。2002年,该课题的论文发表在了《中国医药导刊》上,引起了主编首都医科大学心血管疾病研究所所长胡大一的重视,“他对心身医学问题特别感兴趣”。
  随着冠状动脉造影技术的广泛开展,不少胸痛、胸闷患者担心患有冠心病,接受冠脉造影。据统计,这类患者在北京、上海等地的三甲医院检查后的阳性率不到50%。2005年,郑安琳又组织了上海11家三甲医院的心内科主任参与完成了《对疑为“心绞痛”经冠状动脉造影阴性同时伴有抑郁的患者抗抑郁治疗的临床分析》课题,随机、双盲、多中心用了百忧解、安慰剂、百忧解加2.5毫克奥代平三组进行对照,发现联合治疗组在一周内对情绪和胸闷、胸痛有显著的缓解。论文发表在《中华心血管病杂志》2006年12月第三十四卷12期。郑安琳希望通过心内科专家参与的共同课题,提高对心内科医生对心理障碍普遍存在的认识。
  由于现行的医学教育体制未将医学心理学列入必修课,青年医生进入临床后,接受上级医生的指导都来源于生物医学模式。但是,社会-生物-心理医学模式是普遍客观存在的,就像我们的右手与左手关系一样,一加一必定大于二。郑安琳希望我们医学教育和临床继续再教育应高度重视社会-生物-心理医学模式。


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