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秦裕辉 三甲
秦裕辉 主任医师
湖南省中医药研究院附属医院 五官科

年龄相关性黄斑变性的中医治疗

年龄相关性黄斑变性是一种与年龄相关的黄斑区视网膜退行性病变,是欧美国家老年人视力丧失的主要原因,本病大多始于45岁以上,年龄越大,发病率越高。我国近年来发病率有逐年增高的趋势。其发病与性别无关,但与种族有关,一般认为白人患病率明显高于有色人种。其发病机理主要是由于视网膜色素上皮细胞生理性吞噬视网膜感光细胞外节盘后消化残余的代谢产物不断从视网膜色素上皮细胞内排泄至Bruch膜处堆积起来,形成玻璃膜疣。随着年龄的增大,玻璃膜疣的数量不断增加、面积不断增大、色素不断加深,从而引发黄斑变性。双眼同时或先后发病,因临床表现不同而分为萎缩性与渗出性两型,前者相对较多,后者仅为前者的10%左右湖南省中医药研究院附属医院五官科秦裕辉

本病属于中医“视瞻昏渺”、“视惑”“暴盲”范畴。古代文献对其病症论述丰富,如《证治准绳·杂病·七窍门》指出:“目内外别无证候,但自视昏渺,蒙昧不清,有劳神,有血少,有元气弱,有元精亏而昏渺者,致害不一。若人年五十以外而昏者,虽治不复光明。”,“谓视直物如曲,弓弦界尺之类,视之皆如钩”,比较准确地描述了本病的临床表现、病因病机及预后。 

【病因病机】

中医认为本病的成因在于年老体衰,脾气虚弱,脾失健运,升清降浊之职失司;或肾气衰而致精液不得敷布,反聚而成湿,湿浊潴留,酿而成痰。水湿泛滥,痰湿积聚,则致视网膜色素上皮脱离、神经上皮脱离。随着病程的进展,发生脉络膜新生血管及出血,其病机更是复杂多变,常从虚证转变为虚实夹杂或本虚标实。出血可由于脾虚不统血、肝虚不藏血、心虚不养血所致;更可由于痰湿郁久化热,热迫血络或肝郁化火伤络所致。病至晚期,邪退正伤,则本虚的实质再现。

年龄相关性黄斑变性的发病机制是复杂的,其确切的病因和发病机制目前尚不清楚,可能与遗传、慢性光损害、营养失调、中毒、免疫性疾病等有关,可能为多种因素复合作用的结果。由于RPE细胞生理性吞噬视网膜感光细胞外节盘后消化残余的代谢产物不断从RPE细胞内排泄至Bruch膜处堆积起来,形成玻璃膜疣。目前认为玻璃膜疣与视网膜下新生血管形成和黄斑变性临床的早期诊断、病程进展、预后、危险度的估计等有着密切的关系。因此了解老年性玻璃膜疣的形成过程及防治非常重要。Tshibashi等通过电镜对人眼玻璃膜疣形成过程的观察,提出了玻璃膜疣形成的四阶段假说:首先是视网膜色素上皮细胞于基底部向色素上皮下间隙呈芽样凸起;其次芽样凸起不自视网膜色素上皮细胞胞浆中分离,分离之胞浆被原生质膜和基底膜包绕,内含细胞器;再次,被包绕的细胞器开始变性破坏,膜的成分也开始蹦解;最后阶段则表现为细胞碎片进一步崩解,形成囊状的、颗粒状的和丝状的物质,在视网膜色素上皮细胞下结节状间隙里积聚。

【诊断要点】

1.萎缩型黄斑变性:多发生50岁以上的老年人,多表现为双眼对称性的视力缓慢进行性下降。眼底可见黄斑区有多个软性和/或硬性玻璃膜疣、色素上皮紊乱、色素上皮低色素等,晚期可发展为地图状萎缩。荧光素眼底血管造影:表现为后极部大量玻璃膜疣或呈地图状的透见荧光,病变晚期由于后极部脉络膜毛细血管的萎缩而呈一片弱荧光。

2.渗出性黄斑变性:多发生于60岁以上的老年人,常是一眼先发病。眼底可见黄斑区有斑片状视网膜下出血,或类圆形的暗红色色素上皮脱离,出血内可见青灰色深层病灶,周围有黄白色类脂质渗出,晚期形成盘状疤痕。荧光素眼底血管造影:早期后极部大量的透见荧光;中期可见黄斑区有视网膜下新生血管呈花边状、辐射状或绒球状的形态,造影后期则呈现一片荧光素渗漏区,呈现区则显遮蔽荧光;后期其黄斑区的疤痕呈现假荧光,若疤痕边缘或疤痕间有视网膜下新生血管,则可见有初步扩大的大批强荧光。

【鉴别诊断要点】

1.中心性渗出性脉络膜视网膜病变:多见于20—50岁的健康人,常单眼发病,检眼镜下黄斑部可见渗出灶,常在渗出灶旁视网膜下可见新月形或环形出血。

2.继发性玻璃膜疣:这类玻璃膜疣多由于视网膜或脉络膜血管性、炎性或肿瘤疾病而引起,也可见于全身性疾病,如慢性白血病,硬皮病,脂肪蛋白质沉积症等,它们常出现于眼底病变区部位或其表面,疣之体积较大,但形态多不规则。

【优势分析】

西医对本病有多种治疗方法。①抗氧化剂的应用:常用维生素C0.2克和维生素E100毫克,口服,每日3次,可以保护视细胞,起到视网膜组织营养剂的作用;②微量元素的应用:常用葡萄糖酸锌,每次50毫克,每日2次,有助于视网膜组织代谢;③其他药物治疗:周围血管扩张剂如烟酸、妥拉苏林等,也可使用阿司匹林、消炎痛等药物以抑制视网膜下新生血管的生长;出现黄斑或玻璃体急性出血者,可以合并使用安络血及维生素K进行止血;待出血稳定或黄斑区存在渗出物沉积时,可以合并使用安妥碘注射液,以促进渗出物及出血的吸收;④激光治疗:以氩激光的治疗效果较好,使用也较广泛,可以起到延缓病程发展的效果,但由于氩激光对眼底正常组织能产生破坏作用,故在中心凹无血管区内或离中心凹200微米范围内不能使用氩激光治疗;近年有人使用氪激光治疗,因其产生的热损伤范围小,对感光细胞的破坏少;⑤光动力学疗法(PDT):PDT是从应用具有光化学作用的光敏剂治疗肿瘤发展起来的应用于眼科领域治疗眼底脉络膜新生血管(CNV)的方法,具体操作过程分三步:首先,静脉注入光敏剂,常用的为维替泊芬,光敏剂对CNV有优先积存作用;然后,通过一定波长的光波照射靶组织即CNV部位,使光敏剂被激活;最后,激活后的光敏剂发生反应产生单线态氧,破坏细胞内蛋白和核苷酸,使CNV封闭。此外还有黄斑中心转位术,光子和质子放射治疗,经瞳孔透热疗法(TTT)等新疗法逐步应用于临床,取得了一定的疗效。尽管西医治疗方法较多,但临床疗效仍不理想,如激光治疗虽能明显缓解病程进展、延缓视力丧失时间,但由于视力提高不明显,有的视力还有下降,病人常不满意;对病变早期且病程较长的玻璃膜疣期阶段,西医缺乏有效手段;目前最先进且疗效较好的光动力学疗法(PDT)、经瞳孔透热疗法(TTT)费用昂贵,有的需多次治疗,有的还有复发倾向,临床难以普遍推广,因此,本病的中医及中西医结合治疗具有重要的临床意义和实用价值。

中医对本病的优势,主要体现在以下三个方面:①病证结合、整体辨治,为药物治疗首选。本病病程长,病程进展缓慢,尤其在玻璃膜疣期西医缺乏公认有效的治疗药物,中医药治疗仍然是本病的主要治疗手段,在防止或减缓病程发展,稳定或提高视力方面具有重要作用。②局部辨治、对症用药,有助于消除或减缓局部病灶。本病患者黄斑部及其周围常出现黄白色点状沉淀物,或出血灶、渗出物等病理性改变,现代中医眼科专家,根据局部病灶的特点,辨症审因,积累了丰富的局部辨症论治经验,实践证明中医药在防止或减缓玻璃膜疣病变发展,促进黄斑出血灶及渗出物吸收方面具有确切的效果,尤其对反复出血、陈旧性出血及出血灶、渗出物久不吸收者,更有一定优势。③安全有效、缓缓图治,有助于巩固远期疗效。本病具有病程长、迁延难愈的特点,后期由于严重影响视力,中药安全有效,副作用较少,适宜长服久服,且远期疗效确切,一般主张服汤药取得疗效后,再坚持服中成药以巩固疗效。

【辨证论治】

一、脾气亏虚证

主证:视物模糊,或视物变形,眼底可见黄斑部及其周围有较多的玻璃膜疣,中心凹反射消失,可伴有神疲乏力,面黄消瘦,舌淡苔薄,脉细或弱。

病机分析:本病早期多见脾虚气弱之征,年老体衰,脾气虚弱,脾失健运,升清降浊之职失司,湿浊潴留,酿而成痰,痰湿积聚,上泛而蒙蔽清窍则致黄斑部及其周围有较多的玻璃膜疣而出现视物模糊,或视物变形;脾虚湿滞,中气不足,则见神疲乏力,面黄消瘦,舌淡苔薄,脉细或弱。

治法:健脾益气,利湿化浊。

方剂:参苓白术散加减

药物组成:党参15g、黄芪15g、茯苓10g、白术10g、山药10g、白扁豆10g、莲子肉10g、薏苡仁15g、桔梗10g、砂仁5g、甘草5g。

加减:玻璃膜疣多者,加法半夏,浙贝母;黄斑区水肿,加车前子、泽泻;渗出物明显,加丹参、葛根;渗出物久不吸收,加昆布、海藻。黄斑部出血,初期宜凉血止血,去白扁豆、莲子肉、薏苡仁、桔梗、砂仁,加旱莲草、生蒲黄、仙鹤草;血止宜活血化瘀,去止血药,加丹参、三七、当归、川芎;晚期痰瘀互结,加三菱、莪术、昆布、海藻。

二、肝肾不足证

主证:视物模糊,眼底可见干性或湿性黄斑变性之改变,伴头晕目眩,腰膝酸软,耳鸣或耳聋,双目干涩。舌质淡红,少苔,脉细数。

病机分析:肝主血,肾主精,老年人肝肾多不足,肝虚则目失所养,肾气衰而致精液不得敷布,日久酿成痰湿,蒙蔽清窍,因而眼底出现干性或湿性黄斑变性之改变。由于肝虚不藏血,或痰湿郁久化热,热迫血络导致血溢脉外,则见眼底出血。肝肾不足,精血亏虚,诸窍失养,则见头晕目眩,腰膝酸软,耳鸣或耳聋,双目干涩。

治法:补益肝肾,益精明目。

方剂:加减驻景丸 

药物组成:楮实子15g、菟丝子15g、枸杞10g、车前子10g、五味子10g、当归10g、熟地15g、川椒6g、甘草5g。

加减:伴五心烦热,失眠盗汗者,加知母、黄柏、地骨皮;头晕头痛、口苦口干者,加石决明、青葙子、夏枯草;失眠多梦,加酸枣仁、夜交藤;渗出物多者,加茯苓、鸡内金、山楂;黄斑部出血,初期宜凉血止血,去川椒,加旱莲草、生蒲黄、仙鹤草;血止宜活血化瘀,去止血药,加丹参、三七、当归、川芎。

三、气阴两虚证

主证:病变迁延日久,视力明显下降,双眼干涩不适。眼底可见黄斑区盘状疤痕形成或萎缩性改变。伴腰酸乏力,咽干口燥,少气懒言,夜尿多。舌红少苔,脉细数。

病机分析:本病早期以脾气虚为主,日久累及肝肾,由于本病迁延日久,虚实夹杂,晚期正虚邪也退,呈现脾肾两虚,气阴不足之象,因而出现黄斑区盘状疤痕形成或萎缩性改变,伴腰酸乏力,咽干口燥,少气懒言,夜尿多。舌红少苔,脉细数。

治法:健脾益气,滋肾明目。

方剂:四君子合菊杞地黄汤加减。

药物组成:党参15 g,白术10 g,熟地15g、山茱萸10g、山药10g、丹皮10g、泽泻10g、茯苓10g、菊花10g、枸杞子15g。

加减:疤痕明显,加昆布、海藻;疤痕色黯,加丹参、葛根、川芎;视物昏朦,干涩不适,加女贞子、旱莲草、桑葚子。 

【经验方】

一、丹栀四物汤(韦文贵经验方)                 

【处方与组成】牡丹皮9g,栀子(炒)9g,生地黄15g,赤芍15g,白芍15g,当归9g,川芎6g。                                   

【功能与主治】凉血活血,清热降火。主治年龄相关性黄斑变性,中心性渗出性脉络膜视网膜病变及高度近视眼底出血,证属肝经郁热者。               

【方义】牡丹皮凉血散瘀;栀子清热降火;生地黄滋阴凉血;赤芍、白芍、当归、川芎养血活血。                                  

【来源】《中国百年百名中医临床家丛书.韦文贵·韦玉英》                        

二、知柏二至通脉汤(张健经验方)                 

【处方与组成】熟地黄15g,生地黄15g,山茱萸6g,山药15g,茯苓20g,泽泻10g,牡丹皮10g,知母10g,黄柏10g,丹参15g,桑椹20g,女贞子20g,旱莲草20g。   

【功能与主治】滋阴降火,凉血散瘀。主治年龄相关性黄斑变性等,证属阴虚火旺者。

【方义】本方即知柏地黄汤合二至丸,加桑椹、生地黄、丹参而成,方中六味地黄丸滋补肝肾之阴,加知母、黄柏清降虚火;生地黄养阴清热,凉血止血;丹参活血祛瘀,凉血宁心;女贞子、旱莲草、桑椹益肝补肾,阴足火降,诸症自除。本方可用于治疗肝肾阴虚,虚火上炎之年龄相关性黄斑变性,玻璃体炎性混浊、玻璃体出血性混浊、慢性葡萄膜炎、中心性浆液性脉络膜视网膜病变、中心性渗出性脉络膜视网膜病变、视网膜静脉周围炎、糖尿病性视网膜病变、视网膜静脉阻塞、视神经炎等多种内眼病。眼底出血色紫暗者,宜加生蒲黄10g(包煎),茜草10g,三七粉3g(冲服),以化瘀止血;视网膜水肿甚者,加泽泻10g,车前子10g,猪苓10g,以利水渗湿;失眠梦多者,加珍珠母30g(包煎),首乌藤12g,以镇静安神。                                  

【来源】《中西医眼科临证备要》                                  

 三、益气养血利湿方(曾自明经验方)                                         

【处方与组成】黄芪20g,白术10g,山药15g,何首乌、阿胶、当归、茯苓、泽泻各10g,滑石15g,扁豆、川贝母、陈皮各10g                                   

【功能与主治】益气养血,健脾利湿。主治早期年龄相关性黄斑变性

【方义】黄芪、山药、白术健脾益气;何首乌、阿胶、当归养血;茯苓、泽泻、滑石、扁豆、川贝母、陈皮理湿化痰,                                                                

【来源】《眼底病特色专科实用手册》

四、滋阴活血方(曾自明经验方)                                         

【处方与组成】何首乌15g,楮实子10g,枸杞子10g,桑葚子15g,女贞子、菟丝子、山茱萸各10g,川芎6g,丹参15g,生山楂10g,茯苓15g,黄柏10g                                   

【功能与主治】滋阴活血明目。主治早期年龄相关性黄斑变性,中医辨证属阴虚血瘀型者。

【方义】何首乌、楮实子、枸杞子、桑葚子、女贞子具有滋阴养血、抗衰明目作用;菟丝子、山茱萸为平补阴阳要药,有阳中求阴之意;川芎、丹参、生山楂具有祛瘀生新、活血明目功能;茯苓、黄柏起调和药性作用。                          

【来源】《眼底病特色专科实用手册》

五、九子还睛煎(黄叔仁经验方)                                         

【处方与组成】枸杞子15g,制何首乌10g,山茱萸10,菟丝子10g,桑葚子15g,女贞子15g, 楮实子15g,茺蔚子10g,益智仁10g,沙菀蒺藜10g,丹参15g,川芎4.5g,淫羊藿10g,黄柏10g,炙鳖甲10g                                   

【功能与主治】滋阴补肾、活血明目。主治湿性年龄相关性黄斑变性。

【方义】何首乌、楮实子、枸杞子、桑葚子、女贞子具有滋阴养血、抗衰明目作用;菟丝子、山茱萸为平补阴阳要药,有阳中求阴之意;川芎、丹参、生山楂具有祛瘀生新、活血明目功能;茯苓、黄柏起调和药性作用。                          

【来源】中国中医眼科杂志,1994,1   

【针灸治疗】

一、针刺

取穴:眼周穴选球后、攒竹、四白、丝竹空、太阳,采用捻转补法为主;远端穴选太冲、光明,采用提插捻转平补平泻手法,太溪、养老,采用捻转补法为主。远近取穴,均留针30分钟,每日1次,连续5次后间隔2日继续,3个月为1疗程,一般2-3个疗程,每疗程间隔1各月。

二、穴位注射

取穴:精明、球后、太阳、养老、肝俞、脾俞、足三里、足光明、三阴交。用复方丹参注射液作穴位注射,每次局部选穴1-2穴,远端配穴1-2穴,每穴位注射0.5毫升,每日或隔日1次,5-10次为1个疗程,疗程间休息3-5日。

三.中药离子导入

选用中药:川芎30g,当归30g,丹参30g,柴胡20g,葛根20g,黄芪30g,熟地30g,加水煎煮,滤出药液行直流电离子导入,每次20分钟,每日1次,10次为1个疗程。

【临证心法】

一.预防为主,早期治疗:黄斑变性的病变发展过程有二个阶段:玻璃膜疣期,渗出期或萎缩期。玻璃膜疣期是本病最早、最轻的阶段,此期患者年龄一般在45岁以上,无其他原因的视力轻度减退,黄斑区及其周围视网膜下可见黄白色小点状沉着物,即玻璃膜疣,其中边缘清楚分散的黄白色小点,为硬疣;体积较大、边缘模糊或相互间有融合者,为软疣。除玻璃膜疣外,还合并有黄斑区色素增殖,中心凹反光消失。玻璃膜疣期往往病程较长,潜伏的危险也较大,一旦进入渗出期,治疗颇为棘手,因此临床医师一定要抓住最佳治疗时机,说服病人积极治疗,早期治疗,加坚持治疗,往往可以延缓或阻止病程进展,而且坚持治疗的时间越长,疗效越稳定。一般主张中医辨证治疗2-3个月,然后酌情服中成药如障眼明片、补中益气丸,或明目地黄丸、石斛夜光丸2-3个月,如此交替服用汤剂和中成药,坚持数年,多能获得较好的疗效。 

二.急则治标,缓则治本:本病玻璃膜疣期阶段如果没能控制,病情进一步发展,大部分则进入渗出期即湿性型阶段,极少部分进入萎缩病变期即干性型,治疗则颇为棘手,尤其是湿性型阶段,黄斑区出现出血性色素上皮脱离,或神经上皮脱离,或积血进入玻璃体,导致视力严重受损,此期病程发展加快,病变也多反复,视力恢复缓慢或难以恢复,病人颇以为苦!治疗当在辨证论治的基础上,坚持“急则治标,缓则治本”的原则,早期新鲜出血,以凉血止血为先,活血祛瘀为后,且用活血化瘀药时,忌用峻猛之品,以免引发出血;伴有浆液性渗出者,宜加祛湿化痰理气药,如茯苓、泽泻、半夏、川贝母、川芎、陈皮等;晚期出血吸收缓慢者,可选加昆布、海藻、浙贝母、夏枯草等化痰软坚散结之品。鉴于本病以虚为主,虚实夹杂的病变特点,临床要正确处理扶正(健脾益气,补益肝肾)与祛邪(出血、渗出、水肿)的关系,扶正当贯穿于治疗的始终,祛邪当根据病变不同阶段的表现,或单用,或合用;或重用,或轻用,临床当灵活掌握。

三.中西结合,取长补短:本病的治疗中医、西医各有特点和所长,中医在早期治疗,控制病变发展方面有一定作用;渗出期对促进出血及渗出物的吸收,挽救与提高视力有一定帮助。西医早期应用抗氧化剂,合并中心凹200微米以外脉络膜新生血管用光凝疗法和光动力疗法等,对延缓病程进展有积极作用,得到临床医师认可。中西医结合治疗更显示出明显的优势,目前认为:本病早期,玻璃膜疣期除应用抗氧化剂外,合并使用中成药,其延缓病程效果较单用抗氧化剂好;在渗出型出血浆液性或出血性色素上皮和神经上皮脱离或玻璃体出血的急性病例,合并中药治疗对缓解病情、抢救视力、减轻视力的丧失具有重要作用;激光治疗的病例,配合中药内服,对减缓组织损伤,促进视力恢复有益。总之,采用中西结合治疗,是延缓病程、减轻病变损害、争取最大限度的挽回视力的最佳方法。

【名医经验】

一、韦玉英经验(中国中医科学院广安门医院主任医师):重视脾肾,从虚论治。

韦老认为本病辨证以虚为主,也可虚实夹杂,虚责之于脾、肾两脏,实则或瘀血、或湿、或痰,不同病期虽有虚实夹杂,似实为重之证,但补虚应贯彻治疗始终,尤其在脾、肾或多脏同虚时,根据中医“虚则补之”的原则,结合眼底有瘀血、痰结、湿聚之象,按两型辨证施治:①肝肾不足,精亏血瘀:证见视力下降,视物变形或变色,全身兼见头晕耳鸣,腰膝酸软,失眠多梦,心悸健忘,舌黯,脉细。眼底黄斑区有水肿、渗出、出血。治宜补益肝肾,方用滋阴补肾汤:生地、熟地、赤芍、白芍、当归尾、丹参、黄芩、五味子、太子参、枸杞、女贞子、炒知母、槐花。加减法:出血量多新鲜,可加三七粉1.5-3g,冲服,或生蒲黄15g,侧柏叶6g入煎;痰浊积聚,渗出广泛者,去归尾、槐花,加浙贝母、夏枯草软坚散结,丝瓜络活血通络;兼有烦热不安,口干烟燥,舌红脉数,证属血瘀生热、热迫血溢者,去熟地,加茜草、地榆、鲜白茅根类凉血化瘀;平日血压偏高,头胀头重,面红目赤,失眠健忘,证属阴虚不能制阳,肝阳浮越,迫血妄行,在加强滋阴药基础上,选用石决明、明天麻、钩藤等平肝潜阳之品。②脾虚气弱,气不摄血:证见黄斑出血、渗出持久反复,面色苍白,唇淡舌胖,神疲乏力,易感冒,大便溏,脉细弱。治宜益气健脾,方选补中益气汤柴胡参术汤:人参、白术、熟地、白芍、川芎、当归、青皮、柴胡、甘草。加减法:出血量少色淡,选加丹参、益母草类扶正活血养血药;瘀血积久不散,加三棱、莪术;有机化增生或渗出积结成团,加夏枯草、昆布、海藻。

二、姚芳蔚经验(上海市眼病防治研究所主任医师):重视肝肾脾,巧用化痰药。 

老年人多见肝肾不足,表现为形体消瘦,面色苍白,指甲不华,治宜养肝补血,方选四物汤,药如何首乌、当归、白芍、阿胶、菟丝子之类。在于肾,为水火之脏,水亏则肾不足,表现为头晕,耳鸣,腰酸,膝软,面部升火,治以养阴滋肾,方选六味地黄汤,药如熟地黄、生地黄、山茱萸、枸杞、女贞子、桑葚子、黄精等。火亏即肾阳不足,表现为畏寒,手足清冷治以温肾,方选金匮肾气丸,药如熟地、肉桂、巴戟天、仙茅等。在于脾,司中气,气虚不足则倦怠无力,懒言短气,治以益气健脾,方选四君子汤,药如黄芪、党参、白术、山药等。

本病痰的治疗,以化为主,其根源由于脾的运化不力,并因湿性凝滞,气能行湿,化湿痰不能离开理气,所以选用二陈汤,方中法半夏化湿痰,配茯苓除湿,陈皮理气,甘草和中,气顺湿除,痰浊自蠲。血瘀宜行,行血包括活血化瘀,药忌猛峻,并结合理气,使气行血行,药如当归、赤芍、川芎、郁金、丹参、蒲黄之类。痰积由于痰浊瘀结,治以消痰软坚散结,药如海藻、昆布、白僵蚕、法半夏、夏枯草之类。

三、唐由之经验(中国中医科学院研究员):从气血辨治黄斑病变。                

目得血而能视,而血赖气以存,唐由之教授十分重视气血在黄斑病变治疗中的作用,认为“五脏六腑之精气,皆上注于目而为之睛”,必然与气血关系紧密。《古今医统大全·眼科》指出:“目得血而能视,故血为之主,血病则目病”。《内经》指出:“阳化气,阴成形”;“阳生阴长,阳杀阴藏”;“气血不和,百病乃变化而生”。血乃阴液,有营养和滋润的作用,《难经·二十二难》指出:“血主濡之”。《素问·五脏生成篇》说:“肝受血而能视”。眼科专著《审视瑶函》指出:“夫目之有血,为养目之源,充和则有发生长养之功,则目不病,少有亏滞,目病生矣”。血为养目之源,但血的运行有赖于气的推动。《内经》指出:“气脱者,目不明”,唐容川在《血证论》中提出:“气为血之帅,血随之而运行,血为气之母,气得血而静谧”;“气结则血凝,气虚则血脱,气迫则血走”。故血不能自行,有赖于气的推动,气行则血行,气滞则血瘀。因此,目之视物有赖于气血的充养,气血失和,是导致黄斑渗出和出血的重要原因。治疗上应重视气血的调节,令气血充和。唐由之教授对气的调节从两方面着手,即针对气虚和气滞,重视益气和行气。盖“血随气行,气行则行,气止则止,气温则滑,气寒则凝”(《医学入门》)若“气伤则血无以存”。精血同源,血赖于津精而化生 目之视物,有赖于血的充养,精血同源,血有赖于津精而化生。肾主藏精,乃先天之本。《素问·金匮真言论》曰:“夫精者,身之本也”。《素问·上古天真论》指出:“。肾者主水,受五脏六腑之精而藏之”。故精血不足,不能上濡于目,目失所养,发为视瞻昏渺。《证治准绳·七窍门》指出:“玄府幽邃之源郁遏,不得发此灵明耳”。《内经》曰:“髓海不足,则脑转耳呜,胫痿眩冒,目无所见”。《审视瑶函》指出:“血少视劳精气弱,则视瞻昏渺”。另外,肾主水,水液的正常运行有赖于肾的温煦和气化功能。黄斑部的渗出,也是肾主水功能失常的表现。因此。肾是眼目赖以充养和视物的关键。《景岳全书·新方八略引》指出:“其有气因精而虚者,自当补精以化气;精因气而虚者,自当补气以生精”。故治疗上应益气填精并举。益气方面,唐由之教授擅长用生黄芪;填精血常用枸杞子、菟丝子、山茱萸等。痰瘀互阻,用血药还应化痰相佐。唐由之教授认为,瘀和痰皆是脏腑功能失调的病理产物,可直接或间接地作用于眼部而引起疾患。故凡黄斑病变经久不愈,其内之瘀血斑不易消散吸收者,常出现渗出、结缔组织增生、新生血管形成等。此乃痰瘀互阻的结果,是标症。所谓“津凝血败,皆化为痰”(《景岳全书》)“痰挟瘀血,遂成窠囊”。治疗上应化痰活血并举,“滞血不消,新血无以养之”《明医杂著》提出:“用血药而无行痰、开经络、达肌表之药佐之”,“焉能流通经络,驱除病邪以成功也。”                           

唐由之教授从以下几方面对黄斑病进行辨治:(1)肝肾不足。症状:瘀热内阻眼部见症如视力下降,视物变形,眼前暗影。眼底检查见黄斑部渗出、出血,视野呈中央或旁中央暗影,眼底荧光造影见黄斑部出现渗漏和遮蔽荧光;舌红苔黄,脉数或弦细涩。治法:补益肝。肾,益气活血,清热散结。药物组成:川芎5g,三棱10g,白及12g,半夏(法)12g,枸杞子15g,菟丝子12g,黄芪15g,牛膝12g,连翘12g。(2)肝肾不足,脾气虚弱 症状:眼部见症,大便溏;舌淡红或淡白,脉细弱。治法:补益肝肾,益气活血,健脾渗湿。药物组成:川芎5g,三棱10g,半夏(法)12g,车前子12g,泽泻12g,枸杞子12g,菟丝子12g,黄芪15g,牛膝12g,白术15g,茯苓15g。(3)肝肾阴虚。症状:眼部见症,大便干,夜尿频多;舌红少苔,脉细数。治法:滋养肝肾,散结明目。药物组成:赤芍15g,三棱10g,白及12g,半夏(法)12g,枸杞子12g,菟丝子12g,黄芪15g,牛膝12g,熟地黄15g,桑椹15g,楮实子15g,太子参30g,水牛角12g。                 

 唐由之教授认为,老年性黄斑病变是一种虚实夹杂之症,气血失和、精血亏损和痰瘀互阻是重要的发病因素,故治疗上应重视气血的调和和精血的滋养,以及化痰散瘀明目等。切不可一味攻伐,只注意到眼底出血、渗出的改变,而忽略了气血津精的调养,否则“血少视劳精气弱”,眼病难于向愈。                           

四、李传课经验(湖南中医药大学第一附属医院教授):从肝论治黄斑病变。                

年龄相关性黄斑变性在古代医籍里没有此病名的记载,亦无对应的病症名,那么中医学怎样辨治黄斑变性呢?李传课教授认为:仍应以整体观念为指导,运用望、闻、问、切四种辨证方法,全面搜集既往的、现在的、全身的、局部的、自觉的、他觉的各种证据,按照八纲、脏腑、病因等辨证方法进行辨证论治。其基本经验有以下三方面。(1)年老体衰、肝肾亏虚是本病发病的根本病机。本病仅见年老人。年老人之生理病理特点主要是组织器官老化,功能衰退。本病为瞳神疾患,责之于肝肾者居多。因为肝开窍于目,肝和则目能辨五色;肾为先天之本,关系到人体的生长壮老已,也自然关系到眼睛的形成、发育、旺盛与衰退。肾主藏精,肝主藏血,精血相互化生,相互为用,目得其养,方能视万物、别黑白、审长短、察秋毫。若肝肾亏损,精不上承,目失濡养,则神光衰减,视物昏矇。故《仁斋直指方》指出:“肝肾之气充,则精采光明,肝肾之气乏,则昏矇运眩。”在肝肾亏损中以阴精亏虚为主。朱丹溪在《阳有余阴不足论》中指出:“年至四十,阴气自半”,“男子六十四岁而精绝,女子四十九岁而经断,夫以阴气之成,止供给得三十年之视听言动。”可见年老体衰,肝肾阴虚。乃老年性黄斑变性之本。推测视网膜色素上皮萎缩、功能衰退,玻璃膜疣形成。可能与肝肾阴虚,瞳神失养密切相关。故滋补肝肾,益精明目为治疗本病之大法,李教授常选用熟地黄、黄精、枸杞子、楮实子、茯苓、石决明、丹参等药,按现代制剂工艺制成滋阴明目丸。以之治疗,疗效满意。(2)肝阳偏亢、心火动血是本病出血的常见病机肾藏真阴,五脏之阴赖此而生。肾阴亏虚,易出现连锁反应,导致他脏阴虚。最常见者易致肝阴亏虚,肝阴不能与肝阳相对平衡,则出现肝阳上亢,常伴有血压增高,动脉硬化,视网膜动脉变细,直接影响视网膜的供血状况。另则心主血脉,凡机体大小,深浅血脉均属心所主,若肾水不能上承,心火不能下降,水火不能互济,则心火上承。在肾阴亏虚,肝阳上亢,心火上承共同作用下,可能是脉络膜产生新生血管的潜在因素。若肝之藏血失职,心之火灼血脉,即可出现黄斑部出血,出血可位于浅层,亦可在深层,个别量多者还可积满玻璃体。凡离经之血均称为瘀血,瘀血遮蔽神光则视力严重障碍。治疗以滋阴、潜阳、清心治其本,活血化瘀治其标。李教授自拟养阴潜阳清心活血方:生地、熟地黄、女贞子、墨旱莲、麦门冬、莲子心、天麻、石决明、丹参、牛膝、三七粉、牡丹皮。用以治疗此型眼病,疗效卓著。(3)肝脾失调、升降失常是本病渗液的常见病机,肝属木,脾属土,肝木最易乘克脾土,脾虚者易受侮,脾不虚者则不会出现。但年老之人,脾虚者易常有之。脾胃互为表里,脾主运化,胃主受纳,脾主升清,胃主降浊。脾胃失调,则运化紊乱,清者不升或升之不及,浊者不降或反而上升,出现浊者不能代谢,清者不能贮藏,清浊乱于清窍,表现为黄斑部渗液或渗出物长期滞留,或反复渗液.或出血吸收后遗留渗出物,多见于体质肥胖血脂偏高,饮食乏味,大便失调之年老患者。治疗应以疏肝健脾和胃化湿为主,兼以除痰化瘀。李教授常以自拟疏肝健脾利湿方治疗。药物组成为:柴胡、白芍、党参、白术、茯苓、薏苡仁、车前子、昆布、海藻、陈皮、山楂、丹参、益母草、葛根。总之,老年性黄斑变性的中医药治疗,李教授强调必须遵循辨证论治原则,采取辨病与辨证结合、全身与局部结合、宏观与微观结合、证型与分期结合的方法、用药才能切合病机。对于黄斑部已经结成瘢痕者,治疗难以奏效。如又有反复出血者可按上述方法治疗。另外,戒烟忌酒,饮食清淡,珍惜目力,避免强光刺激,少看电影电视,心情豁达舒畅等保健措施,亦不可忽略。                           

                                                             (秦裕辉)

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秦裕辉
秦裕辉 主任医师
湖南省中医药研究院附属医院 五官科
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