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邱辉忠 三甲
邱辉忠 主任医师
北京协和医院 基本外科

直肠肿瘤局部切除的几种手术方式

摘要相对于直肠肿瘤的根治性切除,直肠肿瘤的局部切除具有手术创伤小、风险低、术后康复快和住院日期短,尤其可避免根治性手术造成的人工肛门以及术后排尿功能和性功能的异常及障碍。直肠肿瘤局部切除的手术方式和方法有多种,如经肛门途径、经骶后途径,经括约肌途径和经肛门内镜途径等。他们在手术适应证上即有重迭又有差别。由于手术途径和方法不同,术后的并发症也各不相同。因此熟悉了解这些手术方式,在严格掌握手术适应症的前提下,正确选择手术方式可以显著提高手术疗效,降低手术并发症。北京协和医院基本外科邱辉忠

随着结直肠肿瘤高危人群筛查和普查技术的推广普及,越来越多的早期结直肠肿瘤被发现和诊断,对于这些患者及时的手术治疗会获得事半功倍的疗效【1】。就早期直肠肿瘤而言简单的局部切除不但可获得可靠的疗效,而且还可避免根治性手术带来的各种弊端,如术后因直肠功能不良带来的排便不规律,因术中损伤神经而导致的性功能和排尿功能障碍,或因距肛门缘太近不得已切除肛门行人工肛门等。

目前早期直肠肿瘤局部切除手术的入路和方式有多种多样。熟知这些手术方式和方法,准确掌握他们的手术适应证,了解它们术后各种常见的并发症,客观评估这些手术的优缺点,从而选择一种适合患者的手术方式对于结直肠外科医生来说十分重要。下面就直肠肿瘤局部切除的各种手术方法做一简单介绍;

1经肛门的直肠肿瘤局部切除术 这是一种最为古老和常见的手术方式【2.其优点是手术入路直接,操作简单,术后体表无手术切口,创伤和手术风险小。但其缺点是(1)由于病人术中体位的原因,医生大多只能在坐位下进行手术,术者的视线与病灶处于平视位而非传统的符合外科医生习惯的俯视下手术。(2)手术器械在直肠肛管内操作的自由度受限,最多只能在45度内进行,许多精细的操作无法实现,由于不能得心应手故有时只能勉强从事。(3)手术野显露困难,操作空间狭小,故而手术的精准程度受到较大的影响。(4)这种技术上的难度和缺点会随着肿瘤距肛门缘距离的升高而愈来愈明显。(5)手术标本破碎或标本在病理学检查时无法评估现象常有发生,其结果是无法对患者的术后治疗提供有意义的指导【3】。所有这些最终可能会给将来的手术疗效带来了一些不利和不确定因素。因此经肛门切除的手术适应证通常限制在;(1)位于距肛门缘4-5cm以内病灶。(2)病变直径不大于2cm。(3)若为恶性肿瘤必须为Tis-T1N0者。该手术后比较常见的并发症为术后创面渗血和尿潴留。准确掌握缝合技术和术前预防性放置尿管可以预防这些并发症的发生。

2经骶尾部的直肠肿瘤局部切除术 经骶部的直肠肿瘤切除术也称为Kraske手术;1885年由德国外科医生Kraske所倡导。手术步骤简述如下;患者俯卧位,在骶尾关节至肛门上作一直切口,切除尾骨后分离盆底肌显露直肠后壁,在耻骨直肠肌上缘切开直肠后壁显露直肠腔内的肿瘤。切除肿瘤后再修复缝合直肠等创面。相比于经肛门途径的直肠肿瘤局部切除术,Kraske手术的术野显露稍有改善,操作也符合外科医生的习惯,但也仅此而已。其缺点有;(1)对病灶部位要求较严格,直肠前壁的病灶是最佳适应症,而对位于直肠后壁或距离肛缘4cm以下或7cm以上的肿瘤,因病灶定位不清或术野显露不佳等会使手术操作十分困难。(2)尾骨切除后常伴有较长期的骶尾部疼痛,尤其当坐位时。(3)术后并发伤口感染、直肠皮肤瘘的发生率较高,日本作者报道直肠皮肤瘘的发生率高达20%。【4】。而后者的发生会给患者心理和生理上造成较大的侵扰,同时该并发症的处理和治疗也较为复杂,严重时还需作临时的肠造口。这种治疗措施常让患者难以理解和接受。在目前国内的医疗形势下这一事件特易酿成医疗纠纷。鉴此,目前在国内结直肠外科界已极少有人采用这种手术来治疗直肠肿瘤。

3经肛门括约肌的直肠肿瘤局部切除术 文献上称之谓Maosn手术。由英国外科医生Mason1970年倡导。其手术步骤简述如下;患者同样采取俯卧位。自骶尾关节至肛门缘作一直切口,切开皮肤和皮下后根据肿瘤的位置决定是否切除尾骨(当肿瘤下缘距肛缘大于6-7cm时需切除尾骨)切除尾骨后切断肛门外括约肌的浅组和皮下环,切开直肠系膜后切断耻骨直肠肌,显露直肠后壁后自肛门缘向近侧切开直肠后壁,将直肠像书本那样打开和显露。切除病灶后再将直肠和各组外括约肌等予以修复和缝合【5】。同前两种手术相比,该手术最大的优点是手术野的显露得到了极大的改善,外科医生可以在宽敞的术野中得心应手地进行各种精细操作,手术质量和疗效得到了极大地提高。而且由于其特殊的手术入路和手术方式因而其手术适应症更加阔广。凡距肛缘8cm以内的直肠肿瘤,如直肠腺瘤包括地毯状绒毛状腺瘤,腺瘤早期癌变,早期直肠癌、直肠类癌、直肠间质瘤、(恶性肿瘤应在Tis-T1N0分期之内,病变直径不大于3cm)直肠阴道瘘和直肠尿道瘘等均可采用该手术方式进行治疗【6】。尽管由于近年来TEM技术(见下叙述)在直肠肿瘤局部切除术中开展和应用在很大程度上重叠甚至覆盖了Mason术绝大部分的适应症,但TEM目前在技术上尚无法治疗的某些病例,如中下段直肠巨大的(直径大于5cm)直肠间质瘤,累及范围广而大的地毯状绒毛状腺瘤、复杂的直肠阴道瘘,直肠尿道漏等仍需采用Mason术来进行治疗。此外,TEM手术系统价格较为昂贵,手术技术需进行专门培训,【7】故目前国内仅限于少数大医院有此设备和技术。对于国内绝大多数的医院来说,中下段直肠肿瘤的局部切除还只能在上述三种术式中进行选择。因此Mason手术在直肠外科手术中仍占有一席之地。

由于该手术特殊的手术入路和途径导致其手术后特有的一些难以避免的并发症,其中以伤口感染(尤其是切除尾骨的患者)和直肠皮肤瘘发生率比较高。轻微的直肠皮肤瘘(漏口直径小于0.5cm,或24小时伤口渗液湿透不超过两块小方纱布)只需控制饮食、伤口换药等保守治疗即可自行愈合,漏口直径达0.5cm以上者,则需说服患者接受粪便转流的肠造口术。如此可显著加快瘘口愈合进程,大大降低医疗费用。

4经肛门内镜下的直肠肿瘤切除术(Transanal endoscopic microsurgery TEM) 如上所述,传统的直肠肿瘤局部切除术总有不尽人意之处,它们或是术野狭小、显露不良,或是手术创伤较大、术后并发症发生率偏高等。故而人们一直在探索和寻找一种即使在有限空间的肠腔内手术却仍能为术者提供相对宽敞的手术野以及优良显露的手术方式。在上世纪八十年代,德国外科医生Gerhard BuessWolf 公司共同发明和研制出了一套经肛门内镜下的显微手术系统即TEM8。这是一种集现代腹腔镜、内镜和微创技术于一身的新手术。该系统主要部件为;1专用直肠镜,备用12cm20cm两种长度以备不同病情是选用。2双球关节活动臂装置,用以固定直肠镜。3内镜系统可将放大的手术视野实时显示在图像监视器上。4充气和冲洗吸引系统,前者可使肠腔内的气压保持恒定,后者保持手术野的清晰干净。5特殊和专用器械其中包括为适应腔道内手术的带有不同弯曲度的针形电刀,吸引器以及可使缝针自动回归的持针器等。这些制造精良的手术器械为精准操作提供了可靠的保证。同传统的直肠肿瘤局部切除手术相比,TEM具有优良的术野显露和足够大的操作空间,优良的手术条件加上性能卓越的手术器械使肿瘤局部切除的手术质量有了明显的提高,而微创手术效果使患者在术中出血、术后快速康复和缩短住院日等方面均比传通手术具有明显的优势,从而也大大的改善了患者短期和长期的手术疗效【9】。由于其特殊的设计理念和器械的优良性能,使得TEM的手术适应证得以极大地拓展,其治疗的疾病几乎涵盖了所有Mason术式所能手术的病种,并且将手术的部位从原先距肛缘8cm扩展至距肛缘20cm以内的结直肠。基于以上的各种优点TEM目前已成为国内外直肠肿瘤局部切除术的首选,并被NCCN推荐为早期直肠癌切除的首选。如同任何新手术一样,熟练掌握TEM手术技术也需经历一个学习过程,在学习曲线之内(通常需20-30例的学习过程)是并发症较多的时期,其中较为常见的并发症有术后出血和盆腔内感染,前者与术中缝合技术不熟练有关,后者与当术中切穿直肠时防护技术及治疗措施不当有关。然而,随着手术技术和经验的不断熟练和积累,这些病发作会越来越少见【10】。

   近年来国际上更是将TEM技术系统作为一个手术平台用于开展进期直肠癌术中的全直肠系膜切除即所谓的Transanal total mesorectal excision TaTME,为那些肥胖、骨盆狭窄以及前壁巨大肿瘤的中低位直肠癌患者在术中高质量的完成全直肠系膜切除提供了极大地技术支持。更有学者将其作为NOTES()手术的极佳途径。相信随着技术和经验的不断发展积累以及手术器械的不断改进提高,TEM在治疗结直肠疾病中的作用将会大大超出Buess教授最初的设计理念。

综上,各种直肠肿瘤局部切除的方式和方法各有利弊,结直肠外科医生应根据本院的的实际条件和自身的经验,在严格掌握手术适应症的前提下谨慎选择手术方式,极力避免和降低手术并发症的发生,以确保手术短期和长期疗效。

参考文献

1 Hekmat H ,Michael P, James WF,et al . Replacing transanal excision with transanal endoscopic microsurgery and /or transanal minimally invasive surgery for early rectan cancer . Clin Colon Rectal Surg 2015,28:38-42.

2 Edward K,John M,Hwang,et al . Local excision for rectal carcinoma.Clin Colorectal Cancer . 2008,7(6)376-385.

3 Riccardo N . long-term survival after local excision for T1stage rectal carcinoma without chemoradiotherapy. Dis Colon Rectum . 2004,47(11):

1773-1779.

4 Kanemittsu T, Kojima T, Yamamoto S,et al . Transsacral approaches for the surgical excision of rectal and proscral lesion. J P J Surg . 1993,23:860-866.

5邱辉忠林国乐吴斌 . 经肛门括约肌手术在直肠外科中的作用.中华普通外科杂志. 2009,2412977980.

6 邱辉忠.早期直肠癌局部切除不同术式间的比较.中华外科杂志. 2012,151:47-50.

7 Koebrugge B ,Bosscha K , Ernst MF et al .Transanal endoscopic microsurgery for local excision of rectal lesions:is there a learning carve? .Dig Surg . 2009,26(5):372-377.

8 Buess G,Theiss R, Hutterer F ,et aL . Transanal endoscopic microsurgery of the rectum-testing a new method in animal experiments. Leber Magen Darm.1983,13(2 ):73-77.

9 Allaix ME, Arezzoa A, Arolfos S,et al.Transanal endoscopic microsurgery for rectal neoplasms..How I do it. J Gastrointest Surg .2003,17:586-592.

10 邱辉忠吴斌林国乐. 经肛门内镜微创手术治疗局限性直肠肿瘤的作用.中华外科杂志. 2009,4713):981-983 .

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