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邱辉忠 三甲
邱辉忠 主任医师
北京协和医院 基本外科

中毒性巨结肠的外科治疗 邱辉忠 周皎琳

摘要中毒性巨结肠(toxic megacolon TMC)是各种炎性肠病、细菌性肠病和病毒性肠病等疾病的一种致命并发症,常见于溃疡性结肠炎病例中。该病通常发生于急性重症溃疡性结肠炎阶段或慢性溃疡性结肠炎急性发作阶段。某些具有麻醉作用的药物如鸦片类、抗胆碱酯类和止泻药等以及某些不适宜的医疗操作如结肠镜检查等可诱发其发作,诊断一旦确立,应立即进行挽救性治疗。为降低手术风险,提高手术成功率,对于病情垂危的TMC其外科治疗应遵循三期手术原则北京协和医院基本外科邱辉忠

关键词溃疡性结肠炎结肠直肠切除术回肠储袋-肛管吻合术

Surgical treatment of toxic megacolon

Qiu hui-zhong,zhou jiao-lin.Department of General Surgery,Peking Union

Medical College Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences,Bejing 100730,China

Corresponding author:qiu hui-zhong,Email:qiuhzpumc@yahoo.com cn

【Abstract】Toxic megacolon is a life-threatening complication of bowel diseases including the inflammatory bowel diseases,bacterial enteritis,viral enteritis,etc.it frequently develops in patients afflicted with ulcerative colitis,mostlyin the acute severe ulcerative colitis or during the acute attack of the chronic ulcerative colitis.Medications including opioids,anticholinergic agents,antidiarrheal agents,as well as some improperly applied medical interventions such as colonoscopy may induce this condition.Once the diagnosis is confirmed,the rescue therapyshould be initiated immediately.In order to reduce surgical coplication and to improve the surgical success rate,the policy of using the 3-step operation should be followed in treating critical ill patients with toxic megacolon.

[key words]ulcerative colitis proctocolectomy ileal pouch-anal anastomosis

中毒性巨结肠(toxic megacolon以下简称TMC)是炎性肠病一种潜在而又致命的并发症,它以全结肠或节段性结肠非梗阻性扩张(>6cm)同时合并全身中毒症状为其特征。本病起病骤然,发展急速,如诊断和治疗不及时得当,其预后凶险,死亡率高。

1中毒性巨结肠的病因

到目前为止TMC的确切发病机制尚不清楚,临床上发现该病并发于各种炎性肠病,如溃疡性结肠炎(ulcerative colitis UL)、克罗恩病、梭状芽孢杆菌性肠炎、沙门菌性肠炎、志贺菌性肠炎和病毒性肠炎如巨细胞病毒性肠炎以及艾滋病病毒性肠炎等【1】。其中最常见于溃疡性结肠炎,其发生率约为1.6%-13%【2-3】。临床上还发现某些具有麻醉作用的药物可诱发TMC的发作,如止泻药物、抗胆碱碱能类药、某些抗抑郁药、阿片类药物和非固醇类消炎药等,。病理学研究发现当溃疡性结肠炎病变严重累及到肠壁平滑肌层时,可因平滑肌收缩功能障碍而引发结肠扩张,而严重炎症时肠壁内一氧化氮合成过多和低钾血也被认为是TMC的原因之一【4】。

2中毒性巨结肠的诊断

UL所致的TMC通常发生于急性重症溃疡性结肠炎或称为爆发性结肠炎(fulminant colitis)阶段或慢性溃疡性结肠炎急性发作阶段。该病可发生于各个年龄段,性别间无明显差异。在临床上常表现为急性肠炎的症状,即腹泻、脓血便或血便,同时伴有腹部绞痛和腹部气胀。体检时可发现体温升高,心跳过速,低血压,腹部膨隆,有压痛和触痛,当伴有腹膜炎时还有腹肌紧张和反跳痛。听诊时肠鸣音减弱或消失。实验室检查;腹平片显示结肠扩张(直径>6cm),全血细胞检查显示贫血和白细胞升高,生化检查显示血电解质紊乱,低钾血症,低蛋白血症。严重时患者还伴有精神和意识的障碍。目前临床上仍采用Jalan’s【5】倡导的诊断标准;1、发热,体温高于摄氏38.6度。2、心动过速,>120次/min。3、白细胞升高>10.5×109。4、贫血。加上下述几项如脱水、精神意识障碍、电解质紊乱和低血压中的任何一项。即可满足对TMC的诊断.

为了同Crohn病、细菌性肠炎、药物性肠炎和缺血性肠炎等所致TMC进行鉴别,临床上还可选择下述检查;

2.1软式乙状结肠镜检查,由于该检查有出血和穿孔的风险,故应有具备经验的内窥镜医师进行操作。由于左侧结肠基本上可代表全结肠的病变,故镜身无需进入太深,只需看到结肠粘膜广泛病损和肠壁上众多的深溃疡以及溃疡边缘粘膜的脱落即符合内窥镜对溃疡性结肠炎的诊断【6】。纤维结肠镜检查和活检可能会引发出血和穿孔或诱发加重中毒性巨结肠而不被推荐。

2.2X线检查,腹平片除了可见积气扩张的结肠外还可见肠粘膜的不规整,结肠袋消失,肠壁增厚。假如见到粘膜岛症和小肠扩张往往提示应行急症手术。X线腹平片检查必须每日1次,直到结肠扩张的直径变小或准备手术[7]。

2.3腹部CT检查,TMC的腹部CT图像除了可以了解其病因外还可以与UL以外的TMC进行鉴别,同时可以判断疾病的程度和范围以及发现一些亚临床的结肠穿孔和腹腔脓肿[8]。

3中毒性巨结肠的外科治疗

3.1术前准备一旦诊断为TMC,积极的内科治疗和紧急外科会诊几乎应同时进行。适当及时的内科治疗不失为一种很好的术前准备。内科治疗应包括;禁食禁水,置入胃管和膀胱留置导尿,建立静脉输液通道。停用所有麻醉剂类,鸦片类以及抗胆碱酯类药物。暂停以前使用的抗菌素并启用广谱抗菌素。立即从静脉内使用一定量的皮质醇激素,并开始进行抗应激性溃疡和深静脉血栓的治疗[1]。每日检查血电解质和X线腹部平片以了解病情的进展。帮助患者不时的变动体位如采取俯卧位,胸膝位等以帮组患者排气。

3.2中毒性巨结肠的手术治疗

经过48-72小时后积极治疗,若病人的症状无明显改善,或患者出现持续发烧、全身中毒症状、大量便血和需持续输血以及有肠穿孔的体征等应立即进行手术治疗【7】。当UL的病程发展至TMC阶段时病人全身情况往往极差,通常又正在接受大剂量激素或免疫抑制剂的治疗,他们对手术的耐受性极低,手术风险极高。因此,手术方式选择的准确与否决定着病人的安危。

3.2.1回肠及结肠造口术(loop ileostomy and Blow-Hole colostomy)

如何通过简单安全的手术来挽救生命垂危的TMC患者一直是外科医生们考虑的问题。在上世纪五十年代前最常用的术式就是单纯回肠造口术.然而,尽管回肠造口使肠液转流,减轻了结肠的负荷和刺激,但仍不能避免极度扩张的结肠发生穿孔,也不能减轻患者全身中毒症状,单纯回肠造口的手术死亡率高达63%。鉴此,又有学者采用结肠和回肠双造口来取代单纯回肠造口。但极度扩张的结肠和极其脆弱的肠壁致术中极易发生撕破结肠,为此,该学者采用所谓的气孔式结肠造口术(blow-hole colostomy)【9】。来避免医源性肠破裂。具体操作如下;上腹正中小切口,入腹后分开大网膜,显露扩张的横结肠,将横结肠的浆膜缝于后腹壁筋膜,形成一与腹腔隔离的空间,然后在肠壁上穿刺进行抽吸减压,之后再纵向切开肠壁并将肠壁缝于腹壁四周皮肤。回肠造口按常规进行操作。这种通过回肠和结肠双造口以达到结肠减压目的治疗手段虽不能从根本上治愈TMC,但对有些极度衰弱或有严重手术禁忌症以及怀孕的女性患者不失为一临时急救措施,并为将来的根治性手术创造了机会。但该术式不适于已有大量出血、结肠穿孔和腹腔脓肿的TMC患者。

3.2.2结肠全切或次全除+回肠造口术(subtotal/total colectomy and end ileostomy)

结肠全切或次全切除术治疗TMC最早是由Crile所倡导【10】该手术最大优点是由于切除了绝大部分有病结肠,从根本上避免了肠穿孔,腹膜炎和败血症等对患者带来的致命威胁。而且由于剩下不多的直肠病灶较易通过内科治疗而得到控制。患者的全身状况在以后半年内可以得到较快的康复,为以后直肠切除和肠道重建创造了有利的条件,自该手术被应用后TMC的手术死亡率由单纯肠造口术时的64%降低到了14.3%。该手术可通过常规开腹或经腹腔镜完成。开腹手术需足够长的切口以增加手术显露和操作空间来避免术中因空间狭小而发生医源性结肠穿孔造成致命的腹腔污染。手术应尽量靠近肠壁进行,如此可减小对腹膜后组织的损伤。大网膜应尽量予以保留,这可以降低将来小肠梗阻的发生率,也有助于抵御术后腹腔感染。在分离胃结肠韧带时不要过于贴近结肠以免分破一些微小的肠穿孔和脓肿,增加术后腹腔感染的风险。为将来肠道重建手术考虑,近端回肠应尽量在回盲辦附近断离,以留有足够长的回肠用于将来制作储袋。远端结肠或直肠的处理有两种方式;一是在直肠乙状结肠交界处离断,但这种方式在将来肠道重建时会给直肠的解剖和游离造成困难,而且会因直肠关闭端愈合不良等增加盆腔感染的风险。二是在乙状结肠中下段离断,并将远断端结肠缝合固定在切口下端的腹壁筋膜上,一旦断端愈合不良或形成肠漏,感染可通过腹壁切口得以引流而避免了盆腔脓肿的形成。当远端结肠组织糟脆到无法关闭时可将其拖出切口外置,一周后切除多余肠段和行造口术。

同开腹手术相比,腹腔镜手术对TMC的治疗无论在术后住院日,手术并发症还是在术后肠功能恢复等方面均具优势,又因其对腹腔内组织损伤小术后粘连轻而十分利于将来的直肠切除和肠道重建[11].但因术中巨大扩张的结肠而使腔镜下的操作增加了难度,笔者曾尝试采用双镜联合技术行全结肠切除术,通过术中结肠镜吸除结肠内气体而顺利完成手术。由于患者已处在全结肠切除术中,即使术中结肠镜造成结肠穿孔也比较容易处理,相信不会影响其总体的预后。

3.2.3全结肠直肠切除+末端回肠造口术(total proctocolectomy and end ileostomy)

在储袋外科出现以前,对TMC究竟是采用全结肠切除+回肠造口术还是全结直肠切除+回肠造口术尚存争议。然而,在储袋外科应用较为普及的当下,本术式基本上已被摒弃,其原因是当后期肠道重建时往往因前次的直肠切除术造成前盆腔器官和组织(包括子宫、阴道后壁、部分膀胱颈和精囊腺等)下坠于后盆腔及盆底堵塞了手术入路,造成残余直肠和肛管的解剖分离极其困难而无法顺利完成储袋肛管吻合。遇伴有直肠穿孔和出血时,在病灶下缘离断尽量保留部分直肠。但对那些将来不考虑再行肠道重建和肛门括约肌功能不正常的患者仍可采用该手术。

3.2.4重建性结肠直肠切除加回肠储袋-肛管吻合术加回肠襻式造口术(restorative proctocolectomy with ileal pouch-anal anastomosis RP/IPAA)

本术式由于可恢复肠道的连续性,避免永久性人工肛门,明显地提升了术后生活质量而深受患者和医生的青睐。但是,对病情十分危重的TMC患者而言,假如直接选用这种手术创伤大、操作复杂繁琐及和耗时较长的术式,其结果可能会给他们带来巨大的手术风险和很高的术后并发症。为了降低手术风险和提高手术成功率,TMC通常需先经历前期的全结肠或次全结肠切除术+回肠造口术,然后再接受本期手术【12】。然而,随着手术技术和围手术期处理经验的提高和积累,近年也有不少学者直接采用RP/IPAA治疗TMC,并取得了较好的疗效【13】。为提高手术疗效,本术式中有两点需注意;

一是储袋形状的选择;通常,储袋形状的选作应根据术中病情和医生的经验来选择,储袋的形状有多种,常用的有J形、S形和W形,其中J形储袋应用最为普及,其原因是制作简单快捷(也可用吻合器完成制作)、安全有效。而后两者制作比较复杂耗时且无法借助吻合器完成。研究显示,三种储袋在术后吻合口漏、吻合口狭窄、盆腔感染、储袋炎、肠梗阻和储袋失败等方面均无显著差异。只是J形储袋在术后排便次数和需用止泻药方面多于另两种,而W形和S形储袋则常有排便困难需灌肠来协助排便【14】。

二是吻合口漏的预防,术后一旦发生吻合口漏将会给后来的储袋功能发生很大的影响,保证储袋良好血运和吻合口无张力仍是预防吻合口漏最关键的措施。为此通常需在根部离断回结肠动脉。此外在有条件时尽量选用吻合器行储袋肛管吻合术,实践证明采用吻合器制作的吻合口其术后吻合口漏的发生率以及储袋功能等均优于手工缝制。对于是否同时行保护性回肠造口目前还存有争议。有研究显示【15】,无造口组术后吻合口漏的发生率显著高于造口组,而后者在吻合口狭窄和储袋失败率等高于无造口组。术后储袋功能和储袋炎及性功能的比较无显著差异。结论认为,保护性回肠造口可降低术后感染风险。因此是否行回肠造口可根据患者的病情和医生的经验来决定。回肠造口还纳术通常在RP/IPAA后3个月,还纳前还需通过X线储袋造影、储袋内镜等检查进行评估,在确保储袋形态和功能正常、吻合口无渗漏后方可行回肠造口还纳术。

参考文献

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11 Chung TP,Flesman JW,Birnbaum EH,et al.Laparoscopic vs open total abdominal colectomy for severe colitis:impacton recovery and subsequent completion restorative proctectomy.Dis Colon Rectum 2009,52(1):4-10

12 Kirat HT,Remiz FH.Technical aspects of ileoanal pouch surgery in patients with ulcerative colitis.Clin Colon Rectal Surg 2010,23(4):239-247

13 Davan B,Turner D.Role of surgery in severe ulcerative colitis in the era of medical rescue therapy.World Gastroenterol 2012,18(29):3833-3838

14 Victor WF,Ravi K,Feza R,et al.Ileal pouch anal nanstomosis Analysis of outcome and of life in 3707 patients Anals of Surgery 2012,00:1-6

15 Platell C,Baewood N,Markin G.Clinical utility of a de-functioning loop ileostomy.ANZJ Surg.2005,75:147-151

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