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原创 明明可以不痛,为什么肿瘤患者还要承受癌痛之苦!

邱立新 主治医师 复旦大学附属肿瘤医院 肿瘤内科
2020-02-27 276人已读
邱立新 主治医师
复旦大学附属肿瘤医院
作者简介

邱立新,就职于复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科。主要从事胃癌、肠癌等恶性肿瘤的化疗、靶向治疗、免疫治疗和研究。复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科邱立新

在International  Journal of Cancer、European Journal of Cancer等发表SCI论文65篇,累计影响因子约300 分,其中第一或并列第一作者SCI论文40篇,累计影响 因子约180分。副主编《赢在论文*术篇》、参编《实用循证医学方法学》。负责国家自然科学基金、中国临床肿瘤学科学基金等。获得教育部科技进步二等奖、上海市医学科技进步奖三等奖、上海医学院首届青年学者论坛二等奖等 。

很多肿瘤患者及家属都有一个观点,口服止痛药会上瘾,特别是吗啡类的止痛药,宁愿疼痛也自己忍着,不用任何止痛药。今天邱医生一定要纠正一个观点“吗啡≠杜冷丁”,没有成瘾性。

除了病人、家属,很多非肿瘤专科医生对于吗啡等药物治疗肿瘤疼痛存在很大误解。这个误解不解开,肿瘤晚期病人将在痛苦中度过余生,实在不忍,今天邱医生给大家科普几个大家都容易犯的错误。

1、首先辟谣 以往认为用吗啡止痛会成瘾,所以不愿给患者用吗啡,现在证明这个观点是错误的———使用吗啡的癌痛患者极少产生成瘾性。吗啡是无毒性药物,也不会产生天花板效应。肿瘤患者大可以放心使用

吗啡的口服止痛药分为长效的以奥施康定、美施康定为主的吗啡缓释片(定时给药,12小时一次)和短效的吗啡片(疼痛时给药)。如果患者不能口服止痛药,改为贴剂(芬太尼透皮贴,72h一次)。

一般的内脏疼痛除了骨头疼痛,使用吗啡类药物都可以控制疼痛,如果口服吗啡药物同时,仍然出现疼痛,只能说明吗啡的剂量不够,需要通过吗啡滴定,计算24h需要的吗啡总量,如何计算是邱医生的工作。

第一天治疗结束后,第二天药物剂量:次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量。第二天如果继续出现疼痛,滴定量为前24小时总固定量的10%-20%。依法逐日调整剂量,直到疼痛评分稳定在0-3分。一般来说,出现爆发痛时可以使用静脉吗啡和口服吗啡。静脉吗啡使用量为口服吗啡的1/3。同时静推吗啡后,15min进行疼痛评估,而口服吗啡60min进行疼痛评估。所以,住院患者一般使用静推吗啡处理爆发痛,在家患者使用口服吗啡片处理爆发通。

(所谓爆发痛,在用吗啡类药物治疗的患者稳定的疼痛形式的基础上,出现的短暂而剧烈的疼痛)。

2、疼痛才吃止痛药,不痛不吃  这个对于普通止痛药可以,但是对于曲马多缓释片,奥施康定,美施康定等长效止痛药,是万万不行的。必须按照说明,12小时一次口服,不痛也吃

3、有些患者吃着止痛药同时,夜晚还是被疼醒 为什么会出现这样的情况,就是止痛药的剂量不够所致。有些患者是担心止痛药的副作用,有些患者是担心肿瘤药成瘾性,所以不敢多吃。岂不是,夜晚充足睡眠对于肿瘤患者来说非常重要,不仅可以提供免疫力,对于患者心情影响非常大,有些患者因为疼痛放弃了所有其他抗肿瘤。殊不知,现在所有的肿瘤病房都是无痛病房。就是绝大部分疼痛是可以通过药物及镇痛泵等途径控制的,即使是晚期患者也可以无痛生存。

4、口服止痛药初期出现副作用,所以不吃。 很多患者一开始口服止痛药如曲马多、吗啡药物出现头晕、晕厥、恶心、呕吐、排尿困难等副作用。会认为这个药物副作用太多,长期口服会有生命危险,所以拒绝服用。这个也是错误的。因为刚开始服用药物的不适,会随着后期止痛药的使用,患者对药物适应的过程,随之,症状减轻直至消失。

5、微创止痛风险大,所以拒绝。微创止痛创伤其实很小,绝大多数晚期病人都可以耐受,但需要有适应证。如腹腔神经丛阻断,适合于癌性腹痛的病人(如胰腺癌、胆管癌、腹膜后淋巴结转移等),做完了连针眼都看不到。治疗中毁损的是交感神经不是支配活动的脊神经,所以导致截瘫等并发症的发生率极低(小于万分之一),术后有一过性低血压降低和腹泻等,对症处理即可。而治疗的有效率较可达到 80% 左右,止痛效果好。



我们必须要判断疼痛分级,就是你到底是什么样的疼痛?


按下图所示,1-3分疼痛为轻度疼痛,就是这个疼痛可以忍耐,不影响你夜间睡眠。没有因为疼痛而半夜痛性。4-6分疼痛为中度疼痛,比如患者好不容易睡着了,过一会儿被疼醒了,或者反复地睡着、疼醒。举个例子,刀割皮肤的疼痛可以达到6级左右,你可以对应一下你的疼痛分级。7-10分疼痛为重度疼痛,患者会因为疼痛彻夜难眠。


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                                   疼痛分级


其次,根据各自癌痛的程度,依据”三阶梯用药”的原则来选择止痛药。


肿瘤分阶梯给药具体药物
第一阶梯对乙酰氨基酚片,阿司匹林,布洛芬,塞来昔布,非诺洛芬,意施丁
第二阶梯可待因,曲马多,奇曼丁,
双克因
第三阶梯吗啡片,美施康定,奥施康定,
芬太尼透皮贴



下图为第一阶梯药物使用最大量


药名

剂量

日限量

阿司匹林

 500~1000mg/4~6h

<6g

对乙酰氨基酚

650~1000mg/6h

 <2g

布洛芬

400~500mg/6h  

   <3.2g

塞来昔布

100~200mg/12h

0.4g

非诺洛芬

 200~400g/4~6h

 <3.2g

意施丁

25~75mg/12h

<200mg


轻度疼痛患者给予第一阶梯用药,但是第一阶梯用药 存在“天花板效应”。所谓天花板效应,就是上述止痛药超过一定剂量,即使再加量也不能增加止痛的效果,反而会明显增加毒副作用。所以,对应上述表格,患者一天的使用止痛药剂量不能超过最大量。如果使用上述的最大剂量止痛效果仍不好,重新评估疼痛,如果疼痛分级为中度疼痛,可以使用第二阶梯用药。如果疼痛分级为重度疼痛,直接使用第三阶梯用药,使用吗啡类为最合适的选择。



下图为第二阶梯药物使用最大量



药物名称日最大剂量
磷酸可待因缓释片≤250mg
盐酸曲马多缓释片≤400mg


中度疼痛患者给予第二阶梯用药,第二阶梯用药也存在“天花板效应”。所以,一定要记住上述用药的日最大剂量,超过此剂量疼痛仍然不能控制的话,改为第三阶梯用药,使用吗啡类为最合适的选择。


1:口服第一阶梯药物(非甾体类消炎药出现副作用,怎么办?

非甾体消炎药的副作用主要是作用于胃肠道,会破坏胃肠道黏膜,严重的患者甚至会出现胃出血,所以有胃溃疡病史的患者不建议使用;有的非甾体类消炎药(比如塞来昔布),没有胃肠道的反应,但它的副作用是增加心脑血管病的发病风险;而对乙酰氨基酚类药物,对肝脏有一定的毒性。如果患者在服用非甾体消炎药过程中出现了胃部的不适,必须赶紧停用,如果出现了胃出血,加用胃黏膜保护剂、质子泵抑制剂等药物进行处理。


2:口服第二、三阶梯药物(阿片类药物)出现副作用,怎么办?

阿片类药物的副作用主要是便秘、恶心呕吐。

便秘的发生率是最高的,大概有80%以上,
分为食物治疗和药物治疗。


食物治疗纤维性食物:进食含有高纤维的食物后因为它的吸水性使肠内容物体积增大,大便变松变软,加速大便排泄,起到治疗便秘的作用。同时膳食纤维还可以加速刺激肠道的收缩和蠕动,帮助改善便秘。常见的高纤维素的食物有:蔬菜(如芹菜、韭菜、白菜、花椰菜)、豆类(如黑豆、红豆、黄豆、青豆、蚕豆)、水果类(如红枣、黑枣、苹果、梨、菠萝、香蕉)、菌类(如香菇、平菇、草菇、木耳)等。 专家表示,纤维素等膳食纤维被称为“第七类营养物质”,补充食物纤维是解决便秘问题的最健康的一种手段。


药物治疗


01)渗透性药物:临床常用的此类药物主要有甘露醇、乳果糖、山梨醇、聚乙二醇等。此类药物在肠道内吸收缓慢,故可维持肠腔内的高渗透压,阻止肠道内盐和水分的吸收,从而扩张肠腔,刺激肠蠕动,缓解便秘。缺点是在细菌作用下发酵产生气体,引起腹胀等不适感,长期大剂量地使用此类药物,会引起肠道的水、电解质紊乱,使腹泻与便秘交替出现。


02)刺激性泻药:作用快,效力强,能影响肠道活动和对肠粘膜中水份和电解质吸收而引起导泻的一类药物。包括蓖麻油、大黄、番泻叶、果导等。容易形成药物依耐、不建议长期服用。


03)润滑性泻药:其主要功能是润滑肠壁,软化大便,从而使大便易于排出。临床上常用的此类药物主要有开塞露、液体石蜡等。


04)容积性泻药:因为不能被肠壁吸收同时又溶于水,故能在肠中吸收大量水分,使大便的容量增加,起到导泻作代表药是硫酸镁,不适宜用于肠道运动迟缓的病人。


第二类不良反应就是恶心呕吐,刚开始使用阿片类药物的患者中60%会出现恶心呕吐的反应。它是由于阿片类药物刺激大脑的呕吐中枢所致,药物起效后,除了镇痛还会启动呕吐中枢,如果患者能够在开始服药的前两个礼拜耐受药物引起的恶心呕吐,后面就会逐渐适应。必要时可使用胃复安、昂丹司琼等止吐药。

3、阿片药物的不良反应最严重的就是药物中毒了,阿片类药物中毒的表现是什么样?

轻度急性中毒患者表现头痛、头昏、恶心呕吐、兴奋或抑制。患者表现轻度意识障碍。可伴有便秘、尿潴留等。重度中毒则表现有昏迷、瞳孔呈针尖样大小、高度呼吸抑制称之阿片中毒三大特征。经常出现惊厥、牙关紧闭和角弓反张等脊髓反射增强的体征。呼吸异常,变浅变慢,继之出现叹息样呼吸或潮式呼吸,并伴有急性肺水肿,以至休克、瞳孔散大、呼吸麻痹。必须立刻送往医院予以对症处理,一般来说都可以逆转。



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