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医学科普

虽然不常见,但是一旦发生致死率极高的肿瘤并发症!-静脉血栓栓塞(VTE)

发表者:邱立新 1255人已读

复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科邱立新
作者简介


邱立新,就职于复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科。主要从事胃癌、肠癌等恶性肿瘤的化疗、靶向治疗、免疫治疗和研究。


在International  Journal of Cancer、European Journal of Cancer等发表SCI论文65篇,累计影响因子约300 分,其中第一或并列第一作者SCI论文40篇,累计影响 因子约180分。副主编《赢在论文*术篇》、参编《实用循证医学方法学》。负责国家自然科学基金、中国临床肿瘤学科学基金等。获得教育部科技进步二等奖、上海市医学科技进步奖三等奖、上海医学院首届青年学者论坛二等奖等 。



肿瘤所致的死亡一般来说不会突然发生,都是慢性消耗的过程。但是,有很少一部分患者会出现突然的死亡,其中一个最重要的原因是静脉血栓栓塞。今日邱医生给大家科普一下肿瘤患者如何预防和治疗静脉血栓栓塞的最新建议,数据来源  ASCO 临床实践指南更新。


静脉血栓栓塞(VTE),包括深静脉血栓形成(DVT) 和肺栓塞(PE),是癌症患者发病率和死亡率的重要原因。癌症患者发生VTE的可能性显着高于无癌症患者并且在VTE治疗期间经历更高的VTE复发率和出血并发症。


1. 住院的癌症患者是否应接受抗凝治疗以进行VTE预防?


a、具有活动性恶性肿瘤和急性内科疾病或行动不便的住院患者应在没有出血或其他禁忌症的情况下接受药物血栓预防

b、在没有出血或其他禁忌症的情况下,具有活动性恶性肿瘤而没有其他危险因素的住院患者可以进行药物血栓预防 

c、不应向仅接受轻微程序或化疗输注的患者提供常规药物血栓预防,也不应向接受干细胞/骨髓移植的患者提供常规药物血栓预防。


2.门诊癌症患者是否应在全身化疗期间接受抗凝治疗以进行VTE预防?


a、不应向所有癌症门诊患者提供常规药物血栓预防。

b、 在开始新的全身化疗方案之前,患有癌症的高风险门诊患者(Khorana评分为2或更高)可以用阿哌沙班,利伐沙班或低分子量肝素(LMWH)进行血栓预防,前提是没有明显的出血风险因素,药物相互作用。在考虑这种治疗时,应同时与患者讨论在这种情况下相对的益处和危害,药物成本和预防的持续时间。

c、接受沙利度胺或来那度胺联合化疗和/或地塞米松治疗的多发性骨髓瘤患者应为低风险患者提供阿司匹林或低分子量肝素的药物血栓预防,对高风险患者应给予低分子肝素。


3.接受手术治疗的癌症患者是否应接受围手术期VTE预防?


a、所有接受重大外科手术的恶性疾病患者均应接受普通肝素(UFH)或低分子肝素(LMWH)的药物血栓预防,除非因活动性 出血,或出血风险高或其他禁忌症而禁忌。 

b、术前应开始预防(类型:基于证据;证据质量:中间;推荐强度:中等)。 

c、机械方法可以添加到药物血栓预防中,但不应该用作VTE预防的单一疗法,除非药理学方法是禁忌的,因 为 活动性出血或高出血风险。 d、药物和机械预防的联合方案可以提高疗效,特别是在风险最高的患者中。

e、接受癌症大手术的患者的药物血栓预防应持续至少7至10天。对于接受主要开腹或腹腔镜腹部或盆腔手术的癌症患者,建议对术后长达4周的LMWH进行长期预防,这些患者具有高风险特征,如行动不便,肥胖,VTE病史或其他危险因素。在风险较低的手术环境中,应根据具体情况决定适当的血栓预防持续时间。


4、确定静脉血栓栓塞(VTE)以预防复发的最佳治疗方法是什么?


a、最初的抗凝可能涉及LMWH,UFH,磺达肝素或利伐沙班。对于开始用肠外抗凝治疗的患者,LMWH优于UFH用于癌症患者的最初抗凝治疗5至10天,新诊断的VTE患者没有严重的肾功能损害。

b、对于长期抗凝治疗,LMWH,edoxaban或利伐沙班至少6个月是优选的,因为其效力优于维生素K拮抗剂(VKAs)。 VKAs较差,但如果无法获得LMWH或直接口服抗凝血剂(DOAC),则可以使用。DOAC的主要出血风险增加,特别是在GI和 潜在的泌尿生殖系统恶性肿瘤中观察到的。在其他具有高粘膜出血风险的环境中,也需要谨慎使用DOAC。在使用DOAC之 前应检查药物 - 药物相互作用。 

c、应该为选择患有活动性癌症的患者(例如患有转移性疾病或接受化疗的患者)提供超过最初6个月的LMWH, DOAC或VKA抗凝治疗。超过6个月的抗凝需要间歇性评估,以确保持续有利的风险 - 收益状况。 

d、根据没有随机试验数据的专家意见,不确定的短期效益以及过滤器长期危害的证据越来越多,不应向已确诊或慢性血栓形成的患者提供腔静脉滤器的插入(VTE诊断)超过4周前),也不是临床禁忌抗凝治疗的患者(如手术)。由于其长期危害问题,过滤器插入对于肺栓塞(PE)或深静脉血栓形成的一级预防或预防也没有作用。 如果血栓负担被认为是危及生命的话,可以在急性治疗环境(过去4周内进行VTE诊断)中给予抗凝治疗绝对禁忌 症的患者。

e、尽管进行了最佳的抗凝治疗,但静脉腔滤器的插入可作为血栓形成进展(复发性VTE或现有血栓扩展)患者抗凝治疗的辅助手段。这是基于专家组的专家意见,因为没有生存改善,有限的短期利益,但有越来越多的证 据证明VTE的长期风险增加。

f、对于患有原发性或转移性中枢神经系统恶性肿瘤和确定的VTE的患者,应提供其他癌症患者所述的抗凝治疗,尽管仍然存在关于药物选择和最有可能受益的患者选择的不确定性。 

g、偶发性PE和深静脉血栓形成应与症状性VTE相同,因为它们与有症状事件的癌症患者相比具有相似的临床结果。

h、应根据具体情况逐案诊断分离的亚段PE或内脏或内脏静脉血栓的治疗,考虑潜在的益处和抗凝风险。


5.癌症患者是否应该在没有确定的VTE的情况下接受抗凝血剂以提高生存率?


不推荐使用抗凝剂来改善没有VTE的癌症患者的生存率。


6.对癌症患者的风险预测和VTE意识有何了解?


a、患有癌症和癌症的个体患者之间的VTE风险存在显着差异。应首先评估患有癌症的患者的风险,然后定期评估,特别是在开始全身抗肿瘤治疗时或在住院时。个体风险因素,包括生物标志物或癌症部位,不能可靠地识别患有VTE高风险的癌症患者。在全身治疗的实体瘤患者的门诊环境中,可以根据经过验证的风险评估工具进行风险评估。

b、肿瘤学家和肿瘤学团队的成员应该教育患者关于VTE,特别是在增加风险的环境中,例如大手术,住院治疗,以及接受全身抗肿瘤治疗。








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发表于:2020-03-03 16:17

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