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邱晓红 三甲
邱晓红 主任医师
哈医大二院 妇科

高催乳素血症的病因和治疗原则

 

高催素血症是临床常见的生殖内分泌疾病,血清催乳素(prolactin)PRL水平高于1.14nmol/l。临床常见闭经,泌乳,月经频发,月经稀少,不孕,性功能减退,头痛,肥胖等症状。

一.PRL病因

常见原因可归纳为生理性、病理性、药理性和特发性四类。哈尔滨医科大学附属第二医院妇科邱晓红

(一)生理性

1.      PRL是应激激素,呈脉冲式分泌,有睡眠—觉醒周期性改变,夜间分泌高于白天,一般人体内PRL水平在早晨5:00-7:00最高,9:00-11:00最低,下午较上午高,故临床上取血测定PRL的最佳时间为上午9:00-11:00。

2.      月经周期中PRL分泌黄体期达高峰,卵泡期低水平。

3.      妊娠足月时分泌水平增加10倍,分娩前开始下降,分娩后再次升高,产后2小时左右达高峰。

4.      在应激状况下PRL分泌显著增加,如激动,紧张,高蛋白饮食,性交,哺乳,乳头刺激和睡眠障碍均可导致血清PRL水平升高。

(二)药理性

凡是干扰DA(多巴胺,dopamine,DA)合成,代谢,重吸收或阻断DA与受体结合的药物,均可通过拮抗PIF(下丘脑催乳素抑制因子)或增强PRF(催乳素释放因子),从而促进PRL分泌导致高催乳素血症,此类情况血清PRL水平一般都低于4.45nmol/l。

1.      雌激素长期使用雌激素者,药物直接作用于垂体催乳素细胞,促进PRL合成与释放,故PRL升高,但一般认为口服避孕药雌激素含量较低,不影响PRL水平。

2.      DA受体或H2受体阻断药

(1)    抗精神病药物  胃动力药吗丁啉,甲氧氯普胺与西米替丁等H2受体阻断剂能阻断垂体泌乳素细胞DA受体,导致DA对PRL释放抑制的减弱,从而促进PRL分泌。

(2)    镇静剂  血压药利血平,单胺氧化酶抑制剂(如苯乙肼),甲基多巴等使中枢神经系统DA含量下降,导致PRL分泌,释放增多。

3.抑制DA代谢  阿片类制剂刺激下丘脑阿片受体抑制DA代谢。

4.其它  抗过敏药(扑尔敏),镇静药(氯丙嗪),抗结核药及药物流产药(米非司酮)等,亦可导致血清PRL水平升高。

(三)病理性

病理性PRL升高主要见于下丘脑-垂体疾病,系统性疾病,异位PRL生成等原因。

1.      下丘脑病变  凡阻断多巴胺由垂体柄门脉系统进入垂体前叶细胞的各种原因均可导致血清PRL升高,如

(1)常见有颅咽管瘤,神经胶质瘤,结节病,结核等,可压迫垂体柄,使传递至垂体的多巴胺下降。

(2)颅脑放射治疗后下丘脑功能受损也可影响多巴胺合成。

2.垂体疾病

(1)   垂体肿瘤  垂体微腺瘤约40% 为催乳素瘤,是引起年青女性高PRL血症最常见的原因。

(2)   其他肿瘤  包括生长激素瘤,促肾上腺皮质激素瘤可引起TRH升高刺激PRL分泌增加。

(3)   另外,阻断垂体柄门脉系统的疾病,如空蝶鞍综合症,结节病,肉芽肿病,炎性病变等均可使正常垂体受挤压影响门脉血流,从而降低垂体前叶DA浓度,引起PRL升高。

3.系统性疾病

1)原发性甲状腺功能减退  外周血T3、T4水平减低,通过反馈调节机制导致T1丘脑TRH分泌增多,刺激垂体合成与分泌PRL增加,TRH还可能通过抑制DA分泌而使PRL升高。

(2)慢性肾功能衰竭患者20%-30%合并高PRL血症,与PRL肾脏代谢清除率下降及PRL产生过多相关,肾功能衰竭时不能正常代谢和灭活激素,高氮质血症叶改变了垂体催乳素细胞对DA的敏感性,使得PRL分泌受抑制程度减少。

(3)严重肝病,肝硬化等亦可影响DA的代谢引起血清PRL升高。肝性脑病时假神经递质形成增多,PIF作用减弱导致血清PRL水平升高。

(4)某些肿瘤,如肾上腺瘤,支气管瘤,卵巢囊性畸胎瘤等肿瘤细胞可引起PRL基因转录启动,分泌大量PRL导致高PRL血症。

4.神经源性  胸壁病变,带状疱疹神经炎和乳腺手术等通过自主神经刺激干扰中枢神经通路促进PRL分泌。

5其它

(1)    PCOS患者约30%伴有高PRL,与长期持续的雌激素水平刺激有关。

(2)    短暂性的高PRL血症与黄体功能不全和不孕有关,其特点为基础PRL和夜间一过性PRL水平升高。

(四)特发性

1.概念  特发性高催乳素血症指血清PRL升高(通常<4.45nmol/l),垂体、中枢神经和系统检查阴性而伴有泌乳,月经稀发,闭经等症状。

2.病因  发病可能与PRL分子存在异型结构相关。血循环中存在大分子PRL(分子量40-60KDa,由糖基化PRL二聚体及三聚体形成的)和大大PRL分子(PRL与免疫球蛋白聚合形成,分子量大于100KDa),这两种PRL大分子都不能通过毛细血管壁与靶细胞受体结合,在体内没有生物学效应,但其半衰期长易在循环中累积,导致免疫活性测定的PRL升高。

3.此病具有自限性。

二.治疗原则

   高催乳素血症目前仍以药物治疗为主,手术治疗及放疗为辅,根据病理性高催乳素血症血清PRL水平,临床症状以及有无生育要求等个体化原则进行选择治疗。

(一)原发病治疗

  对异位妊娠,恶性肿瘤,甲状腺功能减退,肾功能衰竭等引起的异位催乳素分泌需要针对原发病治疗。

(二)随访观察

若PRL轻度升高,月经规律,又不欲生育者可暂行观察。

(三)首选药物治疗

1.适应症  凡有闭经,低雌伴激素状态,不育及垂体微腺瘤,或伴头痛等。

2.治疗方案

溴隐亭(BCT)2.5mg,1-2次/d.o,3个月为一疗程,约服药一周后,若PRL水平不能降至正常,可增加剂量至每天7.5—10mg.(大剂量时应每天分2-3次给予)

3注意事项

1)药物从小剂量开始,逐渐递增。

(2)药物以口服为主,如不能耐受口服者,可阴道给药。

(3)用药治疗者应密切监测疗效,副反应及注意随访。

(4)用药前注意检查肝胆功能。

(5)要警惕溴隐亭治疗的严重不良反应腹膜纤维化等。

(四)手术治疗或放疗

1.适应症  对垂体巨腺瘤引起压迫 症状出现视野缺损,头痛,呕吐或药物治疗效果不佳或不能难受药物治疗者,可考虑采用手术治疗,不适于手术者采用放疗。

2.手术不能治愈全部腺瘤,目前世界上只能治愈90%的微腺瘤和50%巨腺瘤。术后5年的复发率均在20%-25%。

(五)治疗目标

1.      抑制催乳素分泌。

2.      恢复正常月经及排卵或受孕。

3.      减少乳汁分泌。

4.      改善视觉障碍等。                                                                     

 

 

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