重温对慢性支气管炎的认知

慢性支气管炎是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有气喘等反复发作为主要症状，每年持续3个月，连续2年以上，排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病（如肺结核、肺尘埃沉着症、肺脓肿、心脏病、心功能不全、支气管扩张、支气管哮喘、食管反流综合征等疾患）。早期症状轻微，多于秋末春初发病，春夏缓解。晚期因炎症加重，症状可常年存在。其病理学特点为支气管腺体增生和黏膜分泌增多。病情呈缓慢进行性进展，常并发阻塞性肺疾病，严重者常发生肺动脉高压，甚至肺源性心脏病、肺性脑病从而危及生命。 一、发病原因 病因尚未完全清楚，可能是多种因素长期相互作用的结果；一般将病因分为外因和内因两个方面， 外因主要包括吸烟、感染因素、理化因素、气候、过敏因索等；内因主要与呼吸道局部防御及免疫功能减低及自主神经(植物神经)功能失调有关。 （一）外因 1、吸烟：现今公认吸烟为慢性支气管炎最主要的发病因素，吸烟能使支气管上皮纤毛变短，不规则，纤毛运动发生障碍，降低局部抵抗力，削弱肺泡吞噬细胞的吞噬、灭菌作用，又能引起支气管痉挛 ，增加气道阻力。 2、感染因素：感染是慢性支气管炎发生发展的重要因素，主要为病毒和细菌感染，病毒感染以流感病毒、鼻病毒、粘液病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒为多见。在病毒或病毒与支原体混合感染损伤气道粘膜的基础上可继发细菌感染。 3、理化因素：如刺激性烟雾、粉尘、大气污染（如二氧化硫、二氧化氮、氯气、臭氧等）的慢性刺激，常为慢性支气管炎的诱发因素之一。故接触工业刺激性粉尘和有害气体的工人，慢性支气管炎患 病率远较不接触者为高，大气污染也是本病重要诱发病因。 4、气候：寒冷常为慢性支气管炎发作的重要原因和诱因，慢性支气管炎发病及急性加重常见于冬天寒冷季节，尤其是在气候突然变化时。寒冷空气刺激呼吸道，除减弱上呼吸道粘膜的防御功能外，还 能通过反射引起支气管平滑肌收缩、粘膜血液循环障碍和分泌物排出困难等，有利于继发感染。 5、过敏因素：据调查，喘息性支气管炎往往有过敏史。在患者痰液中嗜酸粒细胞数量与组胺含量都有增高倾向，说明部分患者与过敏因素有关。尘埃、尘螨、细菌、真菌、寄生虫、花粉以及化学气体 等，都可以成为过敏因素而致病。 （二）内因 1、呼吸道局部防御及免疫功能减低：正常人呼吸道具有完善的防御功能，对吸入空气具有过滤、加温和湿润的作用；气管、支气管粘膜的粘液纤毛运动，以及咳嗽反射等，能净化或排除异物和过多的 分泌物；细支气管和肺泡中还分泌免疫球蛋白（IgA）,有抗病毒和细菌作用，因此，在正常情况下，下呼吸道始终保持无菌状态。 全身或呼吸道局部的防御及免疫功能减弱，可为慢性支气管炎发病提供内在的条件。老年人常因呼吸道的免疫功能减退，免疫球蛋白的减少，呼吸道防御功能退化，单核——吞噬细胞系统功能衰退等， 致患病率较高。 2、植物神经功能失调：当呼吸道副交感神经反应增高时，对正常人不起作用的微弱刺激，可引起支气管收缩痉挛，分泌物增多，而产生咳嗽、咳痰、气喘等症状。 综合上述因素，当机体抵抗力减弱时，气道在不同程度敏感性（易感性）的基础上，有一种或多种外因的存在，长期反复作用，可发展成为慢性支气管炎。如长期吸烟损害呼吸道粘膜，加上微生物的反 复感染，可发生慢性支气管炎，甚至发展成慢性阻塞性肺气肿或慢性肺心病。 二、临床表现 部分患者在起病前有急性支气管炎、流感或肺炎等急性呼吸道感染史。患者 慢性支气管炎常在寒冷季节发病，出现咳嗽、咯痰，尤以晨起为著，痰呈白色粘液泡沫状，粘稠不易咳出。在急性呼吸道感 染时，症状迅速加剧。痰量增多，粘稠度增加或为黄色脓性，偶有痰中带血。慢性支气管炎反复发作后，支气管粘膜的迷走神经感受器反应性增高，副交感神经功能亢进，可出现过敏现象而发生喘息。随着 病情发展，终年咳嗽，咳痰不停，冬秋加剧。喘息型支气管炎患者在症状加剧或继发感染时，常有哮喘样发作，气急不能平卧。呼吸困难一般不明显，但并发肺气肿后，随着肺气肿程度增加，则呼吸困难逐 渐增剧。 根据病程经过可分为三期，以使治疗有所侧重。 （一）急性发作期 指在1周内出现脓性或粘液脓性痰，痰量明显增加，或伴有发热等炎症表现，或1周内“咳”、“痰”或“喘”任何一项症状显著加剧，或重症病人明显加重者。 （二）慢性迁延期 指有不同程度的“咳”、“痰”、“喘”症状，迁延到1个月以上者。 （三）临床缓解期 经治疗或自然缓解，症状基本消失或偶有轻微咳嗽和少量痰液，保持2个月以上者。 三、治疗 （一）缓解期的治疗 应以增强体质，提高抗病能力和预防复发为主。 1、采用口服百令胶囊。有效时应坚持使用1～2年。 2、卡介菌多糖核酸针（卡舒宁）每周肌肉注射3次，每次1ml，在发病季节前用药，可连用3个月，以减少感冒及慢性支气管炎的发作。可预防慢性反复呼吸道感染。 3、加强体育锻炼提高自身的身体素质，要可根据自身体质选择医疗保健操、太极拳等项目，能提高机体抗病能力，活动量以无明显气急、心跳加速及过分疲劳为度。慢性支气管炎患者在缓解期要作适 当的体育锻炼，以提高机体的免疫能力和心、肺的贮备能力。 （二）急慢性迁延期的治疗 应以控制感染和祛痰、镇咳为主；伴发喘息时，加用解痉平喘药物。 1、抗菌治疗：一般病例可按常见致病菌为用药依据。阿莫西林2～4g/d，分3～4次口服；氨苄西林2～4g/d，分4次口服；头孢氨苄2～4g/d，或头孢拉定1～2g/d，分4次口服；头孢呋辛1g/d或头孢克洛500mg～1g/d分2～3次口服。亦可选择新一代大环内酯类抗生素如罗红霉素0.3g/d，分2次口服。抗菌治疗疗程一般7～10天，反复感染病例可适当延长。经治疗三天后，病情未见好转者，应根据痰细菌培养药物敏感试验的结果，选择抗生素。 严重感染时，可选用氨苄西林、环丙沙星、氧氟沙星、阿米卡星（丁胺卡那霉素）、依替米星或头孢菌素类联合静脉滴注给药，具体用法可参阅“抗菌药物治疗”。 2、祛痰镇咳药 可给氨溴索片30mg，或半胱氨酸500mg，每日3次口服。溴己新（必嗽平）、复方甘草片等均有一定祛痰作用。当痰粘稠不易咳出时，可用枇杷叶蒸气吸入，或用超声雾化吸入，以稀释气道内分泌物。 慢性支气管炎除刺激性干咳外，不宜单纯采用镇咳药物，因痰液不能排出，反而使病情加重。 3、解痉平喘药 喘息型支气管炎常选择解痉平喘药物，如氨茶碱0.1～0.2g，每日3次口服；消咳喘胶囊2粒，每天三次；博利康尼2.5mg，每日2～3次口服，复方氯喘片1片，每日3次口服。慢性支气管炎有可逆性阻塞者应常规应用支气管舒张剂。如沙丁胺醇气雾剂、博利康尼都等吸入治疗。阵发性咳嗽常伴有不同程度的支气管痉挛，采用支气管舒张剂后可改善症状，有利于痰的清除。 （三）用药原则 1、控制感染：患者常因呼吸道感染而导致病情加重，必须及时给予抗感染治疗。单用或联用药物，静脉或口服，一般7～10d为1个疗程。感染严重者，可用青霉素G或氨苄青霉素或头孢菌素，注射给药。病情改善后可用口服抗生素巩固治疗，可选用红霉素等。 2、祛痰镇咳：在应用抗感染治疗的同时，须给予祛痰药及镇咳药物，以改善咳嗽、痰多等症状。常用药物有半胱氨酸泡腾片、氨溴索等，或对症用鲜竹沥、蛇胆川贝液、强力枇杷露等中成药。对年老 体弱、无力咯痰者或痰量较多者，应以祛痰为主，慎用或禁用可待因等强镇咳药，以免引起呼吸中枢抑制，加重呼吸道阻塞或引起并发症而导致病情恶化。 3、解痉平喘：患者如喘息较剧烈，可用解痉平喘药氨茶碱、博利康尼等；有可逆性阻塞者应常规应用支气管舒张剂，如沙丁胺醇等气雾剂吸入治疗，有利于痰液的清除，改善症状。若使用气道舒张剂 后气道仍有持续阻塞，可应用美沙特罗替卡松、地塞米松等。 另外，这些药物在使用时也有一些注意事项，需要引起重视。 4、不能轻易使用激素：激素对于解除支气管痉挛效果比较明显，但激素有降低免疫力、造成依赖 等副作用，只有当重度发作，用一般抗菌药物效果不理想时，才能在医生指导下规范使用。 5、不能长期用抗菌药物：口服抗菌药物的疗程为5～7d。生活中，许多老慢支患者不问病情是否需要，经常不恰当地使用抗菌药物，结果使病情愈来愈难治。老慢支病人何时需用抗菌药物呢？临床经验 告诉我们，如果痰液呈黄色、草绿色，或出现体温升高，实验室检查白细胞数增高，胸部X线检查发现炎症阴影时，才需要使用抗菌药物。 四、预防综述 1、戒烟：慢性支气管炎患者不但要首先戒烟，而且还要避免被动吸烟，因为烟中的化学物质如焦油、尼古丁、氰氢酸等，可作用于植物神经，引起支气管的痉挛，从而增加呼吸道阻力；另外，还可损 伤支气管粘膜上皮细胞及其纤毛，使支气管粘膜分泌物增多，降低肺的净化功能，易引起病原菌在肺及支气管内的繁殖，致慢性支气管炎的发生。 2、注意保暖 在气候变冷的季节,患者要注意保暖，避免受凉，因为寒冷一方面可降低支气管的防御功能，另一方面可反射地引起支气管平滑肌收缩、粘膜血液循环障碍和分泌物排出受阻，可发生继发 性感染。 3、加强锻炼：加强体育锻炼提高自身的身体素质，要可根据自身体质选择医疗保健操、太极拳、 等项目，并坚持锻炼，能提高机体抗病能力，活动量以无明显气急、心跳加速及过分疲劳为度。慢性支气管炎患者在缓解期要作适当的体育锻炼，以提高机体的免疫能力和心、肺的贮备能力。 4、预防感冒：注意个人保护，预防感冒发生，有条件者可做耐寒锻炼以预防感冒。 5、做好环境保护：避免烟雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响，以免诱发慢性支气管炎。