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医学科普

止痛药物使用

发表者:张虹 531人已读

慢性疼痛为超过正常的组织愈合时间(一般为3个月)的疼痛,或超过正常组织愈合后仍存在的疼痛,原因可能包括创伤后、疾病相关性或特发性疼痛。肌肉骨骼慢性疼痛是发生在肌肉、骨骼、关节、肌腱或软组织等部位的慢性疼痛,可分为慢性原发性非手术肌肉骨骼疼痛、慢性继发性非手术肌肉骨骼疼痛和慢性手术后肌肉骨骼疼痛,其可致自主神经系统功能紊乱、心理障碍、消化系统功能紊乱、肢体活动受限、血小板黏附功能增强、纤溶功能增加等,可能的发生机制包括炎性反应、纤维化、外周敏化和中枢敏化。

(一)肌肉骨骼慢性疼痛的用药

如对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药物(NSAIDs)、选择性COX-2抑制剂、抗炎镇痛药物、阿片类镇痛药物、曲马多、抗惊厥药物、抗抑郁药物、肌肉松驰药物、抗骨质疏松药物、骨关节炎改善病情类药物、软骨保护剂、糖皮质激素等。

1.对乙酰氨基酚

注意事项:

①抗炎镇痛稍弱于NSAIDs,主要用于轻中度疼痛,推荐用于骨关节炎、腰背痛的一线药物。

②有肝毒性,长期使用可能致肝损害,有剂量封顶作用,剂量不宜超过4g/d。

2.

非甾体类抗炎药物(NSAIDs)

药物:布洛芬、洛索洛芬、吲哚美辛、萘普生、双氯芬酸、氟比洛芬酯、酮咯酸等

选择性COX-2抑制剂

药物:塞来昔布、艾瑞昔布、帕瑞昔布等

注意事项:

①NSAIDs和选择COX-2抑制剂推荐用于原发性非手术肌肉骨骼系统慢性疼痛(如慢性原发性腰痛、慢性原发性肢体痛),及持续炎症机制所致的慢性继发性肌肉骨骼疼痛(如骨关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎),和关节成形术后慢性疼痛的首选药物。

②长期使用注意可能会增加胃肠道溃疡、出血、心血管不良事件等风险。有胃肠道溃疡病史、凝血障碍及肾衰竭者慎用。对乙酰氨基酚可与其他非同类的NSAIDs联用,而其他NSAIDs之间通常均不能联用。

3.抗炎镇痛药物

药物:地奥司明

注意事项:

①地奥司明为黄酮类,可抑制白细胞活化、减少或降低炎症介质释放、缓解炎性疼痛及肿胀,并可提高静脉张力,降低毛细血管通透性及提高淋巴回流量,有独特的静脉抗炎作用。

②不良反应胃肠道症状如恶心、呕吐、腹泻、消化不良,神经系统反应如头晕、头痛、,其他有荨麻疹、皮疹、瘙痒症等。

4.阿片类镇痛药物

强阿片类:吗啡、羟考酮、曲马多、芬太尼、丁丙诺啡等;

弱阿片类:可待因、曲马多等

注意事项:

①通过作用于中枢或外周的阿片类受体而镇痛,有不引起器质性病变等优点。其主要适于NSAIDs等疗效较差,或无法耐受NSAIDs的中、重度慢性疼痛者,及各种手术后肌肉骨骼慢性疼痛,和慢性癌症相关疼痛等。

②不良反应有恶心、呕吐、嗜睡、呼吸抑制、便秘等,长期使用可能成瘾,但老年人群阿片类药物成瘾概率显著低于年轻人群。

5.曲马多

注意事项:

①曲马多为人工合成的中枢性强效镇痛药物,通过与阿片受体结合、抑制神经元突触对去甲肾上腺素的再摄取及增加神经元外5-羟色胺的浓度而镇痛、抗抑郁和焦虑症状。临床可用于慢性腰痛、骨关节炎等,及慢性疼痛急性发作的控制药物,但无抗炎效果。

②因有μ受体激动作用,不良反应有恶心、呕吐、头晕、嗜睡、多汗、镇静、成瘾等,大多与剂量相关。与血清素药物如三环类抗抑郁药物、SSRIs、SNRIs联用,有可能致5-羟色胺综合征,严重可致神经肌肉疾病、精神状态改变、胃肠道症状,甚至死亡。


6.抗惊厥药物

药物:普瑞巴林、卡马西平、加巴喷丁、托吡酯、唑尼沙胺、拉莫三嗪、奥卡西平、左乙拉西坦等

注意事项:

①可抑制神经元的异常放电,主要用于慢性神经病理性疼痛和纤维肌痛,尤其是烧灼样、撕裂样和麻木样疼痛的神经病理性疼痛。

②普瑞巴林用于糖尿病周围神经病变和带状疱疹后遗神经痛。卡马西平对带状疱疹后遗神经痛、糖尿病周围神经病变、脊柱结核引起的疼痛有镇痛作用。拉莫三嗪可用于三叉神经痛和中枢神经病理性疼痛。

③加巴喷丁、普瑞巴林不良反应均为嗜睡、头晕,遵循夜间起始、逐渐加量和缓慢减量的原则。


7.抗抑郁药物

药物:丙米嗪、阿米替林、度洛西汀、氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰等

注意事项:

①通过作用于脑干-脊髓背角疼痛抑制系统及蓝斑核的NE镇痛系统、直接或间接影响内源性阿片系统等发挥作用。三环抗抑郁药物可用于神经疼痛如三叉神经痛、带状疱疹后神经痛、糖尿病性周围神经痛及脊髓损伤导致的神经病理疼痛等。选择性5-HT再摄取抑制剂氟西汀、帕罗西汀镇痛作用弱于三环类抗抑郁药物。度洛西汀用于糖尿病周围神经病变。

②三环类抗抑郁药物不良反应有心脏传导功能紊乱、嗜睡、眩晕、尿潴留等。度洛西汀不良反应有恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤等。

8.肌肉松驰药物

药物:乙哌立松、替扎尼定等

注意事项:

①肌肉疼痛可反射性引起肌紧张,造成循环障碍,使代谢产物在软组织局部潴留而加重肌肉疼痛,并引起局部软组织纤维化致局部张力增高而加重循环障碍。肌肉松弛药物可缓解骨骼肌痉挛、改善血液循环,适于原发性非手术肌肉骨骼慢性疼痛(如慢性原发性颈痛、胸痛、腰痛、肢体痛),及神经系统疾病关联的慢性继发性肌肉骨骼疼痛(如脑和脊髓相关的疾病引起的肌肉紧张麻痹),合手术后肌肉骨骼慢性疼痛(如术后肌肉紧张)等。替扎尼定还有一定的镇静及降压作用。

②乙哌立松最常见的不良反应为恶心、厌食等。替扎尼定不良反应有头晕、低血压等。

9.抗骨质疏松药物

药物:钙剂、活性维生素D、双膦酸盐、降钙素类等

注意事项:

①部分骨质疏松者如原发性骨质疏松、绝经期女性及老年人群,临床症状主要表现为慢性腰背痛或全身骨痛,可选用抗骨质疏松药物。

②长期口服双膦酸盐可能致胃肠道刺激症状,长期使用抗骨质疏松药物可能增加发生非典型性骨折的风险。

10.骨关节炎改善病情类药物、软骨保护剂

药物:双醋瑞因、氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖、硫酸软骨素等

注意事项:

①有抗炎、止痛、降低基质金属蛋白酶和胶原酶活性、保护关节软骨、延缓骨关节炎发展的作用。

②氨基葡萄糖用药期间有轻度胃肠道不适,症状轻微而短暂,多为一过性。偶有心悸、心动过速和周围性水肿等不良反应。对螺类、贝壳类和虾蟹等有壳水生动物过敏者禁用。


11.糖皮质激素

注意事项:

①可缓解疼痛,并减少渗出,也能改善局部血液循环,促进炎性物质的吸收,减轻滑膜、关节囊的充血水肿,松弛痉挛或挛缩的肌肉。可关节腔内注射,特别是骨关节炎者关节腔伴有积液者。此外,伴神经压迫症状,或伴有炎症的疼痛可选用糖皮质激素。

②建议同一关节不应反复注射,注射间隔时间不应短于3-6个月。每年应用最多不超过2-3次。


12.外用药物

药物:外用NSAIDs、丁丙诺啡透皮贴、芬太尼透皮贴等



注意事项:

①外用制剂直接用于病变部位,经皮肤渗透直达病变组织而发挥镇痛作用,有起效快、局部浓度高、系统暴露量少、全身不良反应少等优势。

②丁丙诺啡为μ阿片类受体部分激动剂,其透皮贴剂有7天持续释放,老年、肾功能不全者无需调剂量。注意药物依赖呼吸抑制风险。


(二)肌肉骨骼慢性疼痛治疗药物的选用

①神经病理性疼痛:

抗惊厥药物加巴喷丁和普瑞巴林可用于放电样疼痛或电击样疼痛、烧灼痛、撕裂痛、枪击样疼痛或针刺样剧痛等。抗抑郁药物阿米替林、度洛西汀及文拉法辛可用于麻木样痛、灼痛、坠胀痛等表现,也可改善心情和睡眠,且阿米替林对胃肠道功能有推动作用。

②炎性疼痛:

机体受到伤害刺激后,局部和全身促炎症因子水平升高可致外周疼痛感受器敏化,激活初级传入神经纤维合并异常放电增加而致疼痛。治疗药物可选用NSAIDs、糖皮质激素等。

③骨质疏松性骨痛:

可选用抗骨质疏松药物等。

④类风湿性关节炎所致的肌肉骨骼慢性疼痛:

需加用抗类风湿类药物如如甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、TNF抑制剂等。
参考文献:

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发表于:2020-04-09 11:25

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