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原创 成功救治急性化脓梗阻性胆管炎合并严重血小板减少症及急性肾功能衰竭1例

全卓勇 主任医师 好大夫工作室 普外科
2009-06-08 4003人已读
全卓勇 主任医师
好大夫工作室

病例介绍

患者,女,68岁,因“上腹痛伴间断呕吐20余天,身目发黄1周”入院。既往有高血压病史20余年,4年前有“中风”病史。入院查体:血压85/40mmHg 心率74次/分体温 36.2℃ 呼吸14次/分 神志淡漠,全身皮肤、巩膜深度黄染,腹平软,剑突下压痛及肝区叩痛阳性,莫菲氏征及移动性浊音阴性,肠鸣音弱,双下肢无水肿。生化检查结果:WBC 8.4×109/L  HGB 104G/L PLT 9×109/L  K+ 2.5mmol/L  N+a 121mmol/L  BUN 13.8mmol/L  Cr 187.7umol/L  TBIL 209 umol/L  DBIL 137 umol/L  PT 28\"  APTT 38\"  ALB 23G/L  PA 51G/L 血气分析提示代酸呼碱。影像学结果:胆囊增大,内见泥沙样结石,肝内胆管扩张,胆总管内径2.3CM,内多发结石。好大夫工作室普外科全卓勇

入院诊断:

1.急性化脓梗阻性胆管炎 胆总管结石

2.感染性及低血容量性休克

3.继发性血小板减少症

4.急性肾功能不全

5.水、电解质及酸碱平衡紊乱

6.低蛋白血症

入院时APACHEⅡ评分24分。予快速扩容、补钾、抗感染、解痉及制酸治疗后,患者神志转清醒,血钾及血压恢复正常范围,心率体温尚平稳,入院后20小时输液共约7000毫升,但患者一直无尿,此时复查血小板计数为0,血肌酐(351 umol/L)及血尿素氮(28 umol/L)急剧升高,遂静脉给予丙种球蛋白、人血白蛋白、新鲜血浆及氢化可的松等免疫支持治疗,同时进行肾脏透析,经过上述处理后,患者生命征平稳,水、电解质及酸碱平衡紊乱纠正,血肌酐及血尿素氮明显下降,血小板计数回升至20×109/L,于入院后66小时行胆囊切除,胆总管取石,胆总管十二指肠吻合术,术中证实胆总管增宽(外径约2.0cm),其下段内大量泥沙样结石填塞,术后继续行透析、抗感染、制酸及营养支持治疗,患者肾功能及血小板计数逐渐恢复正常,术后第10天开始恢复半流质饮食,术后第15天出现上消化道大出血,予输血及H+质子泵抑制剂微泵持续静脉注射,4天后出血停止,手术3周后治愈出院

讨论

胆管结石导致急性化脓梗阻性胆管炎,进一步可发展为严重的Sepsis,后者特征为出现两个或两个以上的器官功能衰竭。常表现有循环功能衰竭,呼吸功能衰竭,肾功能衰竭等,但急性化脓梗阻性胆管炎继发肾功能衰竭,同时出现严重的血小板减少,临床上少见。本例患者入院时循环功能衰竭,肾功能衰竭,酸碱平衡紊乱,严重低钾,血小板计数为0,APACHE评分24分,此时如若依从以往急性化脓梗阻性胆管炎的处理原则,行急诊开腹手术,存活机会渺茫,事实证明对该病例暂缓手术,术前施行积极的免疫支持及肾脏透析这一治疗策略是成功的。

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