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曲应伟
曲应伟 主治医师
淄博市职业病防治院 烧伤整形科

休克

休克的基本概念
各类休克的共同的病理生理基础
有效循环血量减少淄博市职业病防治院烧伤整形科曲应伟

组织灌流不足

细胞代谢紊乱和功能受损

影响有效循环血量的3大因素
1
心功能
2
血容量
治疗休克的根本目的是改善组织灌流!
3
外周血管阻力
由于导致有效循环血量的因素不同,将休克分成:
心源性休克
失血失液性休克
外科常见的休克
感染性休克
治疗外科休克的关键措施是补充血容量
过敏性休克
神经性休克
休克的病理

一 微循环障碍
①微循环收缩期(休克早期、休克代偿期):交感神经-肾上腺髓质系统兴奋,引起血管收缩,血液经微循环短路和直捷通路回心,代偿性增加生命器官的供血。→ ②微循环扩张期(休克中期、休克失代偿期):因组织缺氧,乳酸增多,引起血管扩张,毛细血管网淤血,血浆外渗,血液浓缩,有效循环血量进一步减少。→ ③微循环衰竭期(休克晚期、休克代偿DIC期):血流缓慢,血液黏度增加,微血栓形成,弥散性血管内凝血(DIC)。

二 细胞损害
休克——①组织缺氧,三磷酸腺苷(ATP)生成减少,细胞膜“钠泵”障碍,钾、钠逆向弥散,细胞水肿,网质功能降低,蛋白质合成减少,免疫力削弱;
②因无氧代谢产生乳酸(增多),可使细胞自溶而死亡。

三 重要脏器损害
1 心——心肌收缩力减弱,心力衰竭;
2 肺——肺淤血、间质水肿、透明膜形成,休克肺(急性呼吸窘迫综合征);
3 肾——缺血,肾小球滤过率降低,肾小管坏死,急性肾功能衰竭。
休克的临床表现

1 休克代偿期:机体对有效循环血量减少的早期有响应的代偿能力。

表现——精神进正、兴奋或烦躁、皮肤苍白、四肢发凉、心率加快、脉压差小
(轻度) 血压基本正常、呼吸加快、尿量基本正常、口渴。
正常成人心率
60~100/分 正常成人脉压 30~40mmHg

2 休克失代偿期(抑制期):机体对有效循环血量减少丧失代偿能力。

表现——(中度)表情淡漠、很口渴、收缩压下降为90~70mmHg、尿少。
休克的典型表现:神志淡漠,面色苍白,皮肤湿冷,脉搏细速,呼吸浅快,
血压下降,尿量减少。

(重度)意识模糊、肢端青紫、收缩压下降为70mmHg以下、几乎无尿。
常发生:DIC(弥散性血管内凝血)
ARF(急性肾功能衰竭)
ARDS(急性呼吸窘迫综合征)

休克的病情观察

一 一般观察
观 察 内 容   异 常 表 现  意 义
精神状态  兴奋、烦躁、意识模糊  脑血灌流情况
皮肤温度、色泽  发凉、苍白、青紫  体表灌流情况
血压  收缩压<90;脉压<20  心功能、血容量、外周血管阻力综合、敏感指标
脉率  脉率 / 收缩压 =休克指数05无休克10~15有休克>20严重休克  心功能、血容量、外周血管阻力综合、敏感指标。出现在血压变化之前
尿量  <25ml / h  肾灌流情况

二 特殊监测
中心静脉压(CVP)——右心房情况,正常5~10cmH2O
肺毛细血管楔压(PCWP)——左房、左室情况,正常6~15mmHg
动脉血乳酸盐测定——组织灌流不足引起乳酸增高,正常1~1.5mmol / L
动脉血气分析——组织灌流不足,氧代谢情况,正常80~100mmHg
降到30mmHg以下,组织已处于无氧状态。
休克的治疗

一 一般治疗:保温
吸氧
呼吸道通畅
休息
体位——头、躯干抬高20~30度,下肢抬高15~20度


二 补充血容量(扩容):是治疗休克的关键措施
补充液体的顺序为:先晶体液(生理盐水、葡萄糖溶液等),后胶体液(血浆、全血、清蛋白、血浆增量剂等)。
也有用3%~7.5%高渗盐溶液行休克复苏治疗。

三 处理原发病:可以在抗休克同时进行(包括手术),以争取时间。

四 纠正酸碱平衡失调:休克病人由于组织灌流不足和细胞缺氧,都伴有不同程度的代谢性酸中毒。注意:碱性环境能加重组织缺氧,酸性环境能增加组织供氧。所以,在酸中毒早期,不十分重时,不必用碱性药物,以防止导致碱中毒。但重度酸中毒仍许用碱性药物。

五 血管活性药物的应用: 应用血管活性药物的前提是血容量已经基本补足。
血管活性药物的选择:早期、后期用血管扩张药
外周血管阻力大用血管扩张药
外周血管阻力小用血管收缩药
常用血管活性药物——扩张血管:酚妥拉明、酚卡明、阿妥品、东莨菪碱
收缩血管:去甲肾上腺素、阿拉明、异丙基肾上腺素
现代多用药多巴胺 :小剂量<10μg/(min..kg)扩血管
大剂量>15μg/(min..kg)缩血管
常见外科休克的治疗要点

一 出血性休克
1 止血(包括外出血和内出血)
2 补充血容量:失血量<800ml,用等渗盐水或平衡盐溶液
失血量800 ~ 1600ml,用代血浆和全血各1/2
失血量>2000ml,用全血应占2/3

二 创伤性休克
1 止痛
2 补充血容量
3 处理创伤创面
4 防治感染

三 感染性休克
1 鉴别休克类型:
临床表现  冷休克(革兰阴性菌)  暖休克(革兰阳性菌)
神志  躁动、淡漠、嗜睡  清醒
皮肤色泽  苍白、紫绀  淡红、潮红
皮肤温度  湿冷、冷汗  温暖、干燥
毛细血管充盈时间  延长  1~2秒
脉搏  细速  慢搏动清楚
脉压  <4  >4
尿量  <25ml / h  >30ml / h
根据休克类型,选择抗生素的种类——
革兰阴性菌感染,多用庆大霉素、哌拉西林、新头孢菌素等
革兰阳性菌感染,多用青霉素、新诺明、苯唑西林、氯唑西林等
2 补充血容量
3 纠正酸碱失衡
4 应用血管活性药物
5 应用皮质激素:限于早期、用量宜大(可大正常用量的10倍)、维持时间不宜过长(不超过48小时)
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曲应伟
曲应伟 主治医师
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