骨质疏松的预防和治疗

骨质疏松的主要临床表现是骨折,慢性疼痛.当然,并非每个低骨量患者均会发生骨折.骨量即骨密度是可以测量的,并用以预测骨折发生的可能性.然而,不行骨活检仍很难预测骨的质(骨力度的重要组成).跌倒会增加骨折的额外风险.许多老年人由于协调力差,视力减退,肌肉无力或思维混乱,且常服用安眠药或其他药物,故容易跌倒.使用髋托有助于减少髋关节骨折的发生率.加强体育锻炼能增加骨矿物质密度,增强其稳定性及肌肉强度.

治疗目的在于预防骨折,减轻疼痛及维持功能.分药物治疗和非药物治疗,前者用于减少进一步的骨丢失,后者则降低骨折风险,包括保持合适体重,多散步和增加耐力练习,避免长效苯二氮窧类少喝咖啡,少饮酒抽烟,治疗内脏疾患.告知患者有关跌倒的危险性和开展个体化治疗方案以增强生理稳定性也很重要.

建议女性每日饮食中摄入元素钙应＞1000mg,有骨质疏松的严重家族史或已诊断为骨质疏松的,则每天钙摄入总量应为1500mg.一般而言,需要同时补充小剂量维生素D(400IU),除非患者已有高钙血症或维生素D水平异常.碳酸钙片剂600mg,每天4~6次(相当于每天补钙1~1.5g).胃酸缺乏者,枸橼酸钙较易吸收,且胃肠道反应小.

对男性骨质疏松患者给予钙制剂,1~1.5g/d,如有钙吸收不良者［尿钙＜100mg/d(2.5mmol/L)］,应增加到3g/d,并且每周2次口服维生素D,剂量为每次5万IU,应密切监测血及尿钙水平以防止高钙血症,高尿钙及肾功能衰竭的发生.25-羟维生素D在某些病人更易吸收.

女性患者除了给予补钙,还应考虑雌激素替代治疗,黄体酮可用可不用.如结合雌激素0.625~1.25mg/d,每个月连续停用5天以防止子宫内膜增生.雌激素可停止或减慢病变发展,如在绝经期4~6年内开始应用,效果最佳.但也有研究认为,即使较晚应用,雌激素也可减慢骨质丢失及骨折发生率.约半数绝经期后妇女用此疗法可发生撤药性月经出血,并增加子宫内膜癌的危险(如上述治疗周期的最后10天每日给予孕激素如甲基孕酮醋酸酯5~10mg,可减少子宫内膜癌的危险性,但增加撤药性出血的发生且引起血脂升高,增加冠状动脉和脑动脉血栓形成的危险).雌激素还可能增加胆道疾病的危险性,但可防止冠心病及脑卒中.发生乳腺癌的危险可能也会有轻度增加.Raloxifene,一种雌激素样药物,可减少骨质丢失,对子宫无作用,并降低血低密度,脂蛋白水平(不增加高密度脂蛋白水平),对乳腺副作用今不明.

双磷酸盐(bisphosphonate)能抑制破骨细胞介导的骨吸收；阿仑特罗(alen-dronate)已证实对骨质疏松有效.每天10mg,可减少绝经后妇女骨质疏松患者的髋,脊椎骨折发生率,持续用药4年以上可增加骨矿化密度.此外,对于绝经后无骨质疏松表现的妇女,每天5mg可起到预防骨丢失作用.补钙无效或无法激素替代治疗的患者应考虑单独应用本药.服药时必须空腹,用整杯水冲服,服药后保持直立位≥30分钟,以减少食道刺激.其他双磷酸盐也在不断完善中.

对不能耐受雌激素副作用或有雌激素禁忌的妇女,可用鲑降钙素,针剂每日或隔日100IU皮下注射,鼻喷剂每日200IU(一喷雾),同时给予钙制剂及适量维生素D.急性骨折发生后,鲑降钙素还可作为抗吸收和短期止痛药(＜3个月).